为积极响应国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化、高质量发展，由中华医学会核医学分会治疗学组与中国同辐携手打造的“治”同道“核”云上核素治疗病例分享会第十一期于2026年3月18日晚在线上成功举办，吸引来自全国976人在线参加。
本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授在开场致辞中再次阐述了“治”同道“核”系列活动的核心主旨：通过分享真实世界中的复杂疑难病例，结合前沿文献与多学科专家智慧，锤炼临床思维，共同提升核素治疗的临床实践水平，最终惠及广大患者。
来自郑州大学附属郑州中心医院核医学科的程佳医师分享了《131I治疗分化型甲状腺癌一例》，会议特别邀请多位甲状腺癌治疗领域知名专家进行精彩点评，与会者积极参与交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨。
本期病例是一名63岁女性患者，2015年5月因发现甲状腺恶性肿瘤行“甲状腺全切+右侧颈部淋巴结清扫术”，术后病理提示右侧甲状腺滤泡癌并右侧颈部II-VI区淋巴结转移。2015年7月患者进行第一次131I治疗，治疗前刺激性血清学指标：Tg 296.7（1.4-78）ng/ml、TgAb 55.3（0-4.11）IU/ml，提示远处转移可能性大，口服131I 120mCi治疗后行RxWBS提示甲状腺区摄碘灶，右侧锁骨上区淋巴结、双肺及右肱骨头异常摄碘灶，提示甲状腺癌合并淋巴结、肺、骨转移。2015年12月复查刺激性血清学指标：Tg 44.04（1.4-78）ng/ml、TgAb 14.23（0-4.11）IU/ml，DxWBS提示右侧锁骨上区淋巴结摄碘，再次口服131I 150mCi治疗，RxWBS仍提示右侧锁骨上区淋巴结摄碘。2016年5月进行第二次疗效评价，DxWBS提示甲状腺区及其他部位未见异常摄碘灶，血清学指标不详，患者后续进行“左甲状腺素钠片”抑制治疗，具体方案及复查情况不详。2018年4月复查刺激性血清学指标：Tg 48.7（1.4-78）ng/ml、TgAb 11.08（0-4.11）IU/ml，行第三次131I治疗，剂量为150mCi，RxWBS提示右侧锁骨上区淋巴结、双肺多发异常摄碘灶。2019年5月复查刺激性Tg 155.4（1.4-78）ng/ml，DxWBS提示左肺上叶结节异常摄碘，CT可见部分肺结节较前增大，遂行第四次131I治疗，剂量为150mCi，RxWBS：右侧锁骨上区、双肺多发异常摄碘灶。随后患者进行靶向治疗（具体不详）半年，后自行停药并改服中药治疗，同时继续进行“左甲状腺素钠片”抑制治疗，具体方案及复查情况不详。2024年10月患者因血尿就诊，CT检查示双肺多发结节，肝脏S7段、左肾占位性病变，临床考虑肾原发肿瘤性病变可能大，遂行“左肾肿瘤根治性切除术”，术后病理提示符合甲状腺滤泡癌转移，基因检测结果示NRAS突变。随后患者进行“吡柔比星+安罗替尼”方案化疗联合靶向治疗6周期，2周期疗效评价:PR，4周期疗效评价:维持PR，6周期疗效评价为增大的SD，期间多次复查抑制性血清Tg＞500ng/ml（未稀释）。2025年5月开始“安罗替尼 ”规律靶向治疗，2025年12月出现药物性肝损害，暂停“安罗替尼”治疗，同时复查CT提示部分肺结节、肝脏及骨病灶较前增大。后短期随访患者出现肝功能受损加重，目前患者持续随访中，下一步抗肿瘤方案尚待临床决策。
回顾该患者的诊疗过程，从多次131I治疗、远处转移灶手术、靶向治疗到靶向不耐受，该患者病情复杂、诊疗过程曲折。结合该患者的诊疗经过及病情变化引发以下临床思考：
1、复发病灶持续摄碘的患者，继续经验性碘治疗or终止碘治疗？
2、肿瘤分期较晚时，靶向治疗启动时机何时为宜？联合碘治疗是否获益更大？
3、靶向药物不耐受时治疗方案选择？
4、临床工作中，哪些部位需警惕DTC罕见/少见转移？
程佳医师在查阅相关指南及文献后，对上述问题进行了初步分析：DTC患者的碘治疗决策需要结合血清学及影像学综合评估，该患者在多次碘治疗后仍有病灶持续摄碘，但血清学指标已经出现增高，提示该患者已进展为放射性碘难治性DTC，即RAIR-DTC（2025版ATA指南、2025版中国RAIR-DTC诊治管理指南）。对于RAIR-DTC，指南推荐对于已确诊为RAIR-DTC的患者,不应接受额外的经验性碘治疗，而应考虑其他治疗方案；针对无症状、稳定或轻微进展的RAIR-DTC患者,或因合并症不宜启动靶向治疗者,可在TSH抑制治疗下每3~12个月进行血清学和影像学的动态监测随访;若未计划启动全身治疗或诱导再分化治疗,不建议对RAIR-DTC患者开展常规分子检测。对于靶向药物启动时机问题，程佳医师对指南相关部分进行介绍：目前尚缺乏关于靶向治疗启动时机的直接临床证据，但需进行全面评价如肿瘤负荷、肿瘤进展速度、转移病灶的位置和数量等，以进行个体化治疗决策；目前指南推荐短期（1年内）发生影像学进展者应考虑靶向治疗。对于靶向联合碘治疗的问题，程佳医师参照了一篇靶向联合碘治疗对RAIR-DTC再分化的临床研究，阐述了联合治疗的良好获益，但指南中提到基于药物选择、摄碘能力评价等方面的研究差异，目前尚无充足的证据支持其作为常规诊疗方案。而对于靶向药物不耐受时的治疗方案选择，指南就靶向药物调整、化疗、免疫治疗等多种治疗方案进行了推荐。最后，程佳医师就DTC罕见及少见部位的转移进行了文献汇报，并强调了核医学分子显像在其中发挥的重要价值。
来自上海市第十人民医院的王任飞教授首先肯定了该病例的实践指导价值，并就该病例中的两个关键问题进行了阐释：其一，131I复治决策应基于患者对前次治疗的血清和/或影像学获益、且目前仍存在具备足够的摄碘能力的病灶。关于131I清灶治疗的疗效评价，对于SIR患者而言，采用动态疗效评价体系存在明显局限性。我们需要从两个维度来评价，即血清学和影像学。血清学疗效评价方法在CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南中给出了明确的指导意见，影像学疗效评价以结合病灶结构学体积（RECIST标准）、131I全身显像及18F-FDG PET显像等功能参数的变化等来评价，以此来进行131I是否复治的方案决策。其二，关于靶碘联合治疗患者能否获益更大的问题，王任飞教授提到靶碘联合治疗的策略不仅限于诱导再分化，使病灶恢复或增强摄碘能力。因131I清灶疗效与病灶大小具有相关性，靶碘联合治疗的另一个思路是，应用靶向治疗来缩小病灶，以进一步提高131I治疗的敏感性。患者在131I治疗前的甲状腺激素撤药准备阶段，逐渐升高的TSH可能会对病灶产生刺激作用，尤其是在合并FDG阳性或不摄碘病灶的情况下。因此，在131I治疗前准备阶段介入靶向药物（序贯治疗）或者二者全程联合治疗，患者均可能得到更大的临床获益。另外，王任飞教授指出18F-FDG PET/CT的价值不仅仅是探查病灶，FDG阳性摄取的病灶预示着从后续131I治疗中获益有限，且提示病灶快速进展的可能性，故对患者的诊疗决策有一定的指导价值。此外，对于甲状腺滤泡癌骨转移灶的介入治疗建议谨慎选择，可考虑外照射、骨修复、核素骨靶向治疗等方面进行综合干预。
来自郑州大学第一附属医院的程兵教授提出：从该病例中我们看到131I治疗作为核医学科常规的一项治疗手段，但也存在着一定的局限性。对于DTC多发转移患者，程兵教授强调了规范靶向治疗的重要性，同时就该患者诊断性碘扫描与治疗性碘扫描不匹配的问题，程兵教授提到，对于诊断性碘扫描在疗效评价中的意义及价值需要进行衡量；血清学指标变化在DTC患者病情评估中的价值是非常重要的，在临床工作中对于合并骨转移等远处转移的患者（一般血清Tg常较高），强烈建议对血清Tg进行稀释得到精确数值，以便后续进行疗效评价及随访管理。对于长期存在的孤立性病灶或功能性病灶，局部治疗的重要性也应重视；针对骨转移也有多种方案可供考量，如地舒单抗、89Sr、局部放疗等。针对靶向药物不耐受的问题，程兵教授建议换药或停药均需慎重，在患者仍有获益且能耐受的情况下，可采取减量方案。
来自河南省人民医院的武新宇教授提出：回顾该患者的诊疗经过，从多次碘治疗到碘难治、靶向、局部手术、靶向+化疗等，此类患者处理颇为棘手，且多进展为相似的结局。在该患者及类似患者的临床决策方面，武新宇教授提到，对于首次碘治疗前刺激性Tg水平较高、提示为高危的患者，起始碘治疗剂量建议适当增加；对于该患者的后续靶向治疗方案，基于本中心经验，部分类似患者持续口服药物后病情控制尚可，但对于NRAS、BRAF等基因突变的患者，可能会出现后续靶向治疗有效性降低的情况，这也是我们面临的一个问题；另外，靶向药物治疗的不良反应也需要关注。对于该患者的骨转移病灶，可考虑局部治疗干预，而对骨转移病灶摄碘能力的评价以及再次碘治疗的可能性也是值得探讨的问题。此外，疗效评价时CR、IDR、BIR、SIR反应的是疾病的状态，因此我们在评价疗效响应时应该从影像学（如参照RECIST标准）及生化指标来分析，如两者不匹配时需警惕肿瘤失分化或新发小病灶的可能。
来自北京协和医院的林岩松教授对该病例汇报的完成度给予了充分肯定，也阐述了“治同道核”培养青年医师的初衷和目的。从患者管理角度，林岩松教授强调了临床资料完整性的重要性及系统性管理的必要性，通过核医学医师系统性管理理念的培养，以此来增强患者对规范化治疗的重视。其次，林岩松教授强调了晚期肿瘤多学科联合诊疗及全程管理的价值，治疗过程中需及时加入多学科诊疗以规避风险，如对于局部病灶可考虑局部治疗，全身多发转移需联合地舒单抗、唑来膦酸等骨靶向治疗。关于再次碘治疗，林岩松教授明确指出病灶摄碘不是启动再次碘治疗的条件，治疗有效才是再次碘治疗的目的，因此在进行决策时需要从患者获益出发，结合血清学、影像学进行有效性评价。对于诊断性碘扫描，作为诊疗一体化的范本，它在NIS靶向精准诊疗决策中的价值要明显优于目前已知的核医学任何其他核医学诊疗一体化（如PSMA等靶向治疗），并且随着SPECT/CT的发展、124I/123I显像的应用，诊断性碘扫描应该并已经成为核医学进行NIS靶向临床决策的重要抓手，也正为患者、家属及相关科室同道提供了令人信服的碘治疗依据。因此，诊断性显像的意义在于可结合血清学等其他评估一起为辅助碘治疗决策提供实时影像学依据，而治疗后显像应作为此次碘治疗决策的质控而非仅“马后炮式”诊断价值。可视化探测及质控是核医学医生的利器，我们应充分利用这一可视化探测优势筛选真正的131I适应症人群、预估治疗疗效，而避免仅依据风险分层“猜盲盒”式简单粗暴治疗。在一些晚期血清Tg水平升高提示全身可疑转移患者，核医学分子影像联合评估优势也正在显示其价值，例如借助碘扫描、FDG PET/CT联合评估全身肿瘤负荷，预测碘治疗效果，以及是否需要加靶向治疗抑制不摄碘病灶在碘治疗过程中的可能进展来为此次碘治疗保驾护航。可以期待，随着多种分子探针的发展，可视化探测将成为核医学诊治的有力武器，为临床各种肿瘤精准化诊疗提供分子影像学依据。最后，林教授再次强调了从患者获益出发、全程管理、多学科联合诊疗的治疗及管理理念的重要性。
来自郑州大学附属郑州中心医院核医学科的吴静主任总结：回顾该病例的诊疗历程，我们进一步深化了DTC全程管理中多学科联合诊疗重要性的认知。通过教授们的讨论我们获益良多，希望后续有机会再次参与病例分享并倾听大咖们的真知灼见。
相信通过各位专家的深入点评与热烈讨论，所有与会者，尤其是青年医生与中青年骨干，都能从中获得深刻的启发。病例是临床实践最好的老师，每一次深入的分享与探讨，都是我们反思临床决策、优化治疗路径、提升诊疗水平的宝贵机会。这正是“治”同道“核”云上病例分享会系列活动的核心宗旨——汇聚专家智慧，分享实践经验，在思考与碰撞中共同推动我国核素治疗事业的规范化、精准化与高质量发展，最终为患者谋取更大的健康福祉。
