为积极响应国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化、高质量发展，中华医学会核医学分会治疗学组与中国同辐携手，精心策划了“治”同道“核”-云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2025年7月23日成功举办第八期病例分享会，吸引了全国1454人在线参与。

本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授详细介绍了治疗学组策划“治”同道“核”——云上核素治疗病例分享会的主旨。主讲者详细分享了病例的诊疗过程，总结了该特殊病例的临床知识点，并深入探讨了诊疗过程中出现的焦点问题，同时进行了相关文献的回顾。随后，在点评专家的悉心指导下，与会者通过知识碰撞与交流，进一步明晰了诊疗思维，共同致力于推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。

来自上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科的刘瑒医师分享了《MEN1合并甲状腺癌骨转移一例》，会议特别邀请多位甲状腺癌治疗领域知名专家进行精彩点评，与会者积极参与交流互动，就相关诊疗话题展开深入探讨。

本期病例是一名68岁女性患者，基因检测确诊为MEN1突变，病变累及胰腺及甲状旁腺，患者因此接受多次手术治疗；患者第二次手术切除右侧甲状旁腺腺瘤时，同步实施右侧甲状腺结节切除术，术后病理提示为甲状腺髓样癌（MTC）；为明确分期，患者进行了PET-CT 全身评估，显示右侧残余甲状腺结节、双侧肾上腺多发结节灶及腰椎溶骨性病灶均伴 FDG 摄取增高；双侧肺部可见散在结节灶无明显放射性摄取，考虑转移可能；患者随后接受腰椎手术，术后病理结合免疫组化，证实为转移性分化型甲状腺癌；此后患者进行超声引导下穿刺显示右侧甲状腺结节无恶性依据；甲状腺静态显像显示残余右侧甲状腺及左侧甲状腺放射性摄取弥漫性减低且分布不均；且多次甲状腺功能检测（未服用优甲乐）提示，FT3、FT4、T3、T4 均正常，TSH 持续处于抑制状态（<0.01mIU/mL），Tg＞500 ng/mL，TPOAb 及 TRAb 阴性；MTC相关血液指标癌胚抗原（CEA）及降钙素检测均为阴性；患者一个月后拟行手术治疗，术前血液检查显示血钙及甲状旁腺激素（PTH）水平均明显升高（血钙：2.83mmol/L PTH：113.4pg/mL），甲状腺功能各指标与此前相仿；99mTc-MIBI 显像显示右侧颈根部胸廓入口处颈部筋膜后方软组织结节，结合病史考虑甲状旁腺功能亢进（异位甲状旁腺瘤）可能；患者后续接受双侧甲状腺全部切除术+右侧中央区颈淋巴结清扫+右上纵隔异位甲状旁腺病损切除术，病理提示左侧甲状腺为甲状腺滤泡结节性病变，局部间质胶原化，局部滤泡上皮不典型增生；右侧甲状腺存在两个癌灶，分别为MTC及甲状腺乳头状癌（PTC）（0.05cm），未见淋巴结转移。术后第2 天再次行血液指标评估显示血钙及 PTH 恢复正常，甲状腺功能（术后口服优甲乐：1.5# qd）提示 FT3、FT4、F3、T4 升高，TSH 显著抑制，Tg：411ng/mL，TGAb：18.3 KIU/L（参考范围 0-115 KIU/L ）。目前患者正持续随访中。该患者病情复杂，合并 MEN1 背景且罹患多种甲状腺恶性肿瘤，结合其病情进展过程引发以下临床思考：1、后续诊疗措施？

2、罕见MEN1+多种原发甲状腺癌共存的多元论考虑：MEN1合并散发甲状腺恶性肿瘤或MEN1合并MEN2A突变？

3.、患者亚临床甲亢（ TSH＜0.01mIU/mL）的原因？

4、患者后期病情需长期随访：关注累及器官及转移病灶。

刘瑒医师在查阅相关文献及治疗进展后，对病例进行了初步分析：患者最初发现的甲状腺癌转移灶位于腰椎，但腰椎尚未明确分化型甲状腺癌类型。患者行双侧甲状腺切除后，病理明确存在MTC病灶及PTC病灶，而左侧甲状腺的滤泡上皮不典型增生是否为甲状腺滤泡状癌，尚需进一步明确；结合患者骨转移病史及PET-CT提示的双肺散在转移灶可能，建议进行诊断性碘扫及全身放射性碘治疗；对于罕见MEN1合并多种原发甲状腺癌共存的多元论考虑，刘瑒医师通过文献总结分析了MEN1患者合并散发PTC或MTC的发病率及发病特征，并初步探讨可能的发病机制；同时结合相关文献病例报道，提出需结合患者家族史及临床病史，进行必要的针对性基因检测以排查MEN2A突变。针对患者的亚临床甲亢状态，刘瑒医师提出需结合甲状腺功能及患者近期病史排除亚甲炎的可能，同时也需考虑患者在高Tg状态下，存在甲状腺肿瘤转移灶导致继发甲亢的可能。而针对MEN1背景下多发甲状腺肿瘤的患者，后续随访应包含两方面内容：首先，需要评估MEN1累及的垂体、甲状旁腺及胰腺等器官，定期行相关影像学检查及血液指标检查；同时需明确肾上腺结节性质，排查嗜铬细胞瘤及醛固酮瘤可能；其次，针对MTC病史，需进行血液指标检测及RET基因针对性测序，针对分化型甲状腺癌病史，需进行包含Tg的甲状腺功能检测、甲状腺超声及骨扫描等一系列检查。

来自吉林大学第一医院的林承赫教授肯定了该罕见病例的价值及相关文献分析，他指出，患者后续应首先进行诊断性碘扫，并结合全身PET-CT病灶的18F-FDG 摄取情况共同分析，再进行全身放射碘治疗。虽然患者甲状腺癌病灶较小，但小病灶仍可能导致较大转移灶的发生；针对MEN1合并甲状腺癌的多元论考虑，尽管文献提示有4.52% 的MEN1患者会合并PTC，但主流观点仍认为MEN1 与甲状腺癌的发生是相互独立的，这也提示在临床中需提高对 MEN1患者甲状腺患病情况的关注。对于其家族中其他具有MEN1 相关病史的患者，也需注意甲状腺肿瘤的筛查。林教授表示，本期 MEN1 背景下合并多种甲状腺肿瘤的病例，为大家提供了学习相关病例的机会，期待患者后续的病情发展。

来自山西医科大学第一医院的陆克义教授提出：患者后续进行诊断性碘扫是十分必要的，鉴于患者腰椎存在溶骨性破坏，且甲状腺功能提示亚临床甲亢状态，需要进一步评估是否存在其他功能性转移灶，尤其是骨转移灶。同时需根据诊断性碘扫结果，结合患者具体情况进行综合评估，以决定是否进一步行放射性碘治疗，或进行其他治疗措施；而患者可能存在的功能性转移灶，或为导致甲状腺摄锝功能降低的原因。针对MEN1合并甲状腺癌的多元论考虑，陆教授建议术后行68Ga-DOTATATE、18F-FDG PET-CT显像及相应受累器官的 MRI 影像学检测等多模态评估，以获得更多信息。本期患者所患为十分复杂的内分泌系统疾病，从评估角度而言，应优先关注内分泌系统，患者的MEN1 基因突变背景会影响其整体状态，需结合多学科意见进一步诊治。

上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科张一帆教授提出：患者甲状腺存在多种类型的甲状腺癌，需对腰椎转移灶及甲状腺的病理分类进行进一步病理分析。但患者多次甲状腺功能检测提示TSH 显著抑制，这是否会影响诊断性碘扫结果需加以注意。MEN1患者除累及甲状旁腺、胰腺及垂体外，也可能累及肾上腺及胸腺；甲状旁腺病变通常为多发，部分患者会出现甲状旁腺癌；胰腺神经内分泌肿瘤也可能具有多发及多种类型病灶。而MTC与甲状旁腺病变合并发生通常与MEN2A突变相关，而MEN2A患者累及肾上腺发生嗜铬细胞瘤时，可能与其他器官病灶相继出现，并非同时发生，这期间或许有数年间隔；两侧肾上腺的嗜铬细胞瘤病灶也具有同样规律。对于该患者，更应关注其MEN1合并多种甲状腺恶性肿瘤的原因并进行随访，或许可能是MEN1基因突变导致的分子编码异常；患者持续处于亚临床甲亢状态，PET-CT未提示垂体病变，若假设垂体存在TSH瘤病灶，甲状腺功能应表现为TSH、T3、T4 同向升高，这与患者临床表现不相符；结合患者长期升高的Tg水平及甲状腺触诊等一系列检查，考虑功能性转移灶引起继发甲亢的可能性较大；对于患者的随访评估，张教授肯定了68Ga-DOTATATE结合18F-FDG PET-CT显像评估的必要性及临床价值，但针对MEN1及 MEN2A患者，需警惕68Ga-DOTATATE显像在不同类型内分泌肿瘤中的诊断局限性；张教授认为，本期病例可为后续临床工作中同类患者的诊治措施提供一定的启示作用。

上海第十人民医院王任飞教授高度肯定了该病例的价值，并进行全面总结。她提出，患者腰椎肿块的病理检查遗憾地缺失了细化的分化型甲状腺癌病理亚型，结合患者的疾病进程，更符合甲状腺滤泡癌的特征；同时对于这类合并分化型甲状腺癌的患者，需进行包含诊断性碘扫在内的实时疾病状态评估，以精准决策后续治疗措施；针对患者多次出现的MTC病灶，需进行病灶与外周血的基因检测分析，以确定患者是否存在胚系及体系基因突变，必要时进行针对性的患者家系筛查和遗传咨询；针对患者亚临床甲亢的原因，王教授提出通常甲状腺癌功能性转移病灶引起TSH抑制，往往伴随较大的肿瘤负荷，而本例患者肿瘤负荷尚可，仍需通过后续诊断性碘扫及18F-FDG PET-CT显像等进一步全面评估患者肿瘤负荷。由于患者仅可溯源一次可见的超声图像，缺乏动态对比，因此甲状腺炎症导致摄锝功能减低的假设缺乏其它有效的影像学佐证，需持续监测患者后续的Tg变化及甲状腺功能状态。而针对患者后续的随访监测，需关注腰椎转移灶术后的变化，结合该患者MEN1的表型，靶向生长抑素受体的神经内分泌肿瘤分子影像评估也应纳入考量。期待该患者的术后评估结果能够及时反馈给与会专家及关注本次活动的同道们。

相信通过本次病例分享，青年医生与中青年专家均会对病例讨论的问题进行更加深入的思考。在临床中，不断反思实践，总结治疗经验，为患者谋福利。每次分享都是一个深入学习、思考的过程，这正是“治”同道“核”云上分享最主要的目的。