为积极响应国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化、高质量发展，中华医学会核医学分会治疗学组与中国同辐携手，精心策划了“治”同道“核”-云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2025年5月21日成功举办第七期病例分享会，吸引了全国1267人在线参与。

来自山东省济宁医学院附属医院核医学科的董有文医师分享了《低sTg水平DTC碘治疗后Rx-WBS骨异常摄取1例》，邀请多位甲状腺癌治疗领域的知名专家进行了精彩点评，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨。

本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授详细介绍了治疗学组策划“治”同道“核”——云上核素治疗病例分享会的主旨。主讲者详细分享了病例的诊疗过程，总结了该特殊病例的临床知识点，并深入探讨了诊疗过程中出现的焦点问题，同时进行了相关文献的回顾。随后，在点评专家的悉心指导下，与会者通过知识碰撞与交流，进一步明晰了诊疗思维，共同致力于推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。

来自济宁医学院附属医院核医学科的董有文医师分享了一例分化型甲状腺癌(DTC)碘治疗病例。本期病例为一位38岁女性患者，术后病理为甲状腺乳头状癌(滤泡亚型)，分期为pT1bN1bMx I期，复发风险分层为中危组，同时伴有桥本氏甲状腺炎。术后1月复查显示优甲乐抑制状态下Tg不可测(<0.04ng/ml)，甲状腺球蛋白抗体(TgAb)为142 IU/ml(参考范围0-115IU/ml)，患者随后接受了100mCi碘-131治疗，碘治疗前刺激性甲状腺球蛋白(sTg)处于较低水平，TgAb为88 IU/ml，治疗后全身碘扫描(Rx-WBS)发现左侧肩胛骨及右侧耻骨异常碘摄取，但同机CT无明显骨质破坏，由于sTg水平偏低，使碘扫描结果的判读存在了一些矛盾和争议，也对后续患者的随访及进一步治疗造成了一定的困惑。

本病例引发的临床思考包括：

1. TgAb在参考值范围内时，低sTg状态会发生转移吗?

2. TgAb在参考值范围内时是否会干扰Tg?

董有文医师在查阅相关文献及最新治疗进展后，对这种疾病有了更全面的认识。尽管在多数情况下，分化型甲状腺癌(DTC)发生转移时血清甲状腺球蛋白(Tg)水平会升高，但也有Tg抗体(TgAb)和Tg同时阴性时转移的案例。例如，部分转移灶可能由于肿瘤细胞分泌功能障碍(如Tg滞留于病灶内未释放至外周血)、肿瘤分化差、病灶小等因素，导致Tg水平无法被检测到。其次，本例中TgAb虽未超过参考值，但通过文献复习认识到TgAb的参考值主要是用于评估自身免疫性甲状腺疾病，而低水平的TgAb水平也会对Tg造成干扰。在本例中，我们还发现了罗氏与西门子两种检测法在TgAb检测上的差异。依据2024年ATA指南草案的建议，对于存在TgAb的患者，应采用同一检测方法持续监测TgAb水平的变化趋势，并结合影像学检查，以更精确地评估病情。最后，董有文医师对TgAb相关的研究进行了汇报，加深了对TgAb的认识，也对未来科研方向有了思路。

王任飞教授梳理了以上汇报内容，众所周知，TgAb的水平在高于参考值上限对于自身免疫性甲状腺疾病是有意义的，但对于DTC的观察随访，TgAb只要高于可测范围下限就可能造成Tg的干扰。针对本例，患者目前碘治疗后5个月，有桥本的病史，TgAb持续下降，但还没有降到灵敏度以下，一定会对Tg产生影响，现在的不可测Tg很有可能是假象。董有文医师根据文献复习，初步考虑碘扫描显示的骨摄取倾向于转移性病变。然而，为了进一步确诊并指导患者后续的治疗，需要专家们进行综合评估。随后王任飞教授组织点评专家开始本期的讨论。

点评专家青岛大学附属医院核医学科王叙馥教授首先就本例碘扫的真假阳性问题提出了独到见解，首先，碘扫描摄取跟钠碘转运体有关，后者在甲状腺、腮腺、乳腺(分泌期/乳腺癌)、胃黏膜、结肠、卵巢、前列腺等20多种组织中都有分布，而软骨和甲状旁腺中没有钠碘转运体，掌握此知识点后，回顾本例，患者无骨痛等症状，影像检查仅碘摄取异常，CT、MR未见明确病灶，且Tg阴性，因此诊断骨转移需谨慎，不排除非特异性摄取可能，需3-6个月影像学随访验证。王叙馥教授指出一些支持骨转移的证据，她分享了一个Tg阴性多发骨转移的案例，对于这种矛盾的情况，这个案例提出了“脱钩效应”的观点，不同的是这例患者在CT上有明确的骨质破坏去支撑转移的诊断。王教授随后分享了他们的一些经验，她指出Tg与钠碘转运体是两个通路，碘扫阴性与Tg阳性碘难治就是一个典型的例子，相反，Tg阴性碘扫阳性同样可以。此外，TgAb的干扰也是一个原因，有时TgAb检测结果呈阴性，实则可能是因现有检测手段未能检出。如果有结构性的病灶存在，碘扫阳性，是可以诊断转移的，但如果没有结构性病变支撑，诊断转移还是要慎重，毕竟是十分罕见的情况，针对本期病例，后续诊治的首要建议是进行动态影像学观察。王任飞教授补充道，本期患者TgAb并非低于灵敏度，而是有很大可能干扰Tg，后续诊治计划相对明确，即碘治疗半年后进行诊断性碘扫，若结果为阴性，则可能表明即便之前有骨转移也已治愈。

点评专家济宁医学院附属医院甲状腺外科史亚飞教授提出，碘扫摄取与没有明显的结构学改变可能是因为目前仍处于骨质破坏前期，如果6月后诊断性碘扫仍有摄取，需要考虑骨转移，但目前史主任表示还是持保守态度，主张继续动态观察。另外，作为外科医生，史主任提出了对骨病变的穿刺洗脱液检测的可行性，但是由于病灶范围较小，且病理类型为滤泡亚型，有创检测可能会导致这种类型的肿瘤血行播散，检测洗脱液不太推荐，此外，洗脱液的检测也受诸多因素的影响，不能单独作为诊断的证据。

本期轮值主席济宁医学院附属医院核医学科高建英教授最后进行总结：诊疗一体化是我们核医学独一无二的“法宝与利剑”，“治我所见，见我所治”。充分体现出来我们核医学核素既能查找病灶在全身分布的特点，同时也能根据摄取增高灶的分布，标记上带有射线的“迷你型”核素导弹进行靶向治疗。即我们引以为豪的“察打一体化”。另外一个体会就是遇到疑难病例时，第一，首先组织科室内病例讨论，再与相关科室联合MDT专家教授们共同交流，提高对疾病诊疗方案的认知水平。再一个就是通过“治”同道“核”这个平台向全国各地的著名教授们取经求宝。这次病例讨论是向全国各地著名专家教授们学习的好机会，如果尽早的确诊，对患者也是一个福音，能够尽早地采取有效治疗方案，对患者预后及心理压力减缓都有所裨益。今天是小满这个特殊的节气，小满体现了中国人独特的哲学思想理念，它代表着一种“满而不损，满而不溢”的状态，同时也反映了我们核医学全体同仁们对核医学事业的无限追求，蕴含着我们核医学同仁永不满足，永远追求的精神境界。再次感谢林岩松教授的邀请与精心准备，再次感谢王任飞教授，再次感谢青医附院王叙馥以及我院甲状腺外科史亚飞主任的精彩分享。感谢全国线上各位专家教授，同仁们的指导与帮助!有感于此，特作一首诗词以记之：

水调歌头·核医病例2025.5.21治同道核谈，相聚论难题。

群贤毕至咸集，心涌万千思。

幸有岩松教授，搭建交流平台，同道展奇才。

病例答疑处，探讨正当时…诸教授，抒己见，助吾知。

异常浓聚，真相究竟是何谜?

有文详析谜案，众人齐寻答案，诊疗为一体。

诗词添新韵，未来方可期…

相信通过本次病例分享，青年医生与中青年专家均会对病例讨论的问题进行更加深入的思考。在临床中，不断反思实践，总结治疗经验，为患者谋福利。每次分享都是一个深入学习、思考的过程，这正是“治”同道“核”云上分享最主要的目的。