为积极响应国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化、高质量发展，由中华医学会核医学分会治疗学组与中国同辐携手打造的“治”同道“核”云上核素治疗病例分享会第九期于2025年10月29日晚在线上成功举办。本次会议延续了系列的学术品牌，通过一例病程长达十年、极具代表性的晚期甲状腺癌病例，引发了全国核医学同仁对放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）诊疗策略的深度思考与热烈探讨。
本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授在开场致辞中再次阐述了“治”同道“核”系列活动的核心主旨：通过分享真实世界中的复杂疑难病例，结合前沿文献与多学科专家智慧，锤炼临床思维，共同提升核素治疗的临床实践水平，最终惠及广大患者。
在“治”同道“核”云上核素治疗病例分享会第九期上，福州大学附属省立医院核医学科的葛华医师带来了一例极具代表性的复杂病例汇报。该病例详细追溯了一位76岁女性晚期甲状腺乳头状癌患者长达十年（2014年至2025年）的完整诊疗历程，集中展现了RAIR-DTC在临床管理中的多重挑战与策略演进。
患者为一名76岁女性，2014年12月因左甲状腺乳头状癌接受姑息性切除术，术中发现肿瘤广泛侵犯颈前肌群、颈动脉鞘及气管壁，术后病理分期为T4bN1aMO（高危）；2016年8月，因彩超发现左侧甲状腺床病灶及右叶结节，患者行“右侧甲状腺叶切除术”，病理再报乳头状癌。同年9月，患者行100mCi碘-131治疗（sTg：217ug/L，TSH：94.63mIU/L，TgAb：11.84IU/mL），但治疗后全身显像提示左颈部病灶不摄碘，血清Tg高达217μg/L，确诊为放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）。此后患者历经多阶段系统治疗：在早期靶向药物可及性低的背景下，患者于2018年6月至2020年6月参与阿帕替尼临床研究，初期影像评估显示病灶较前明显缩小，证实了药物的初步有效性；治疗过程中患者出现了头晕、疼痛、中性粒细胞减低、高血压、手足综合征等不良反应，需将剂量从500mg减至250mg维持。但在2019年9月出现了右侧甲状腺床的复发灶，评估为疾病进展（PD）。2022年换用索拉非尼后病情进展，影像显示病灶明显增大，血清Tg增长316.1%（由25.88ug/L升高至107.7ug/L）；2023年后不规律服用安罗替尼，虽血清Tg降至9.14μg/L（由107.7ug/L下降至9.14ug/L），但病灶仍反复。为控制局部进展，患者分别于2023年5月及2024年7月接受两次碘-125粒子植入治疗，影像学证实植入区域病灶缩小，但引发顽固性神经痛及皮肤破溃，经止痛、换药等干预后效果不佳。2025年3月多学科会诊后穿刺活检提示低分化癌（TG、TTF-1阴性，Ki-67达80%），基因检测显示BRAF V600E与TP53共突变，随即启用达拉非尼联合曲美替尼（D+T）方案，治疗2个月后评估为疾病稳定，目前患者正持续随访中。该患者去分化甲状腺癌局部晚期，合并BRAF V600E突变与TP53基因变异，经过了2次手术、碘-131治疗、包括阿帕替尼、索拉非尼、安罗替尼及D+T在内的靶向药物治疗和2次125I粒子的局部治疗的就诊历程，结合其病情进展过程引发以下临床思考：
1. 疗效评估之谜：如何解读安罗替尼治疗期间肿瘤标志物Tg下降与影像学进展的不匹配？
2. 精准治疗之路：对于伴有TP53共突变的BRAF V600E突变患者，D+T方案初期评估为疾病稳定后，后续方向如何抉择？
3. 局部治疗之权衡：如何评价粒子植入的局部控制价值与其引发的顽固性疼痛、皮肤坏死等对生活质量的影响？
4. 诊疗策略之反思：回顾全程，是否有更优的早期干预或策略选择？
葛华医师在深入分析本例复杂的RAIR-DTC病例后，对晚期甲状腺癌的诊疗策略有了更深刻的领悟。首先，尽管碘-131治疗是DTC术后的核心手段，但一旦确诊为RAIR-DTC，则意味着治疗策略需及时转向。本例的诊疗历程清晰地表明，在靶向药物时代，基于基因检测结果（如BRAF V600E突变）精准选择相应的分子靶向药物（如达拉非尼联合曲美替尼），已成为攻克RAIR-DTC的关键。其次，认识到治疗需采取“全身控制”与“局部干预”相结合的综合模式。当患者出现孤立性或引起症状的转移灶时，粒子植入等局部治疗手段能够有效控制病灶、缓解症状，为全身系统治疗赢得时间和空间。最后，该病例凸显了长期、动态的疗效监测与副作用管理的重要性。通过多模态影像学评估治疗反应，并及时处理靶向药物相关的不良反应，是保障治疗得以持续、改善患者生活质量的基石。本次病例讨论深化了对RAIR-DTC个体化综合治疗的理解。
王任飞教授在认真聆听了葛华医师的病例汇报后，对本案错综复杂的诊疗历程进行了高屋建瓴的梳理。她指出，本例患者十余年充满波折的诊疗历程，是深入理解RAIR-DTC综合管理的极佳范本，凸显了在晚期甲状腺癌管理中，在综合治疗策略预期疗效与患者耐受性之间寻求最佳平衡点的重要性。回顾患者的整个治疗历程，应结合当时的时代背景与技术条件进行客观评价，无论是评估手段还是治疗选择，都反映了临床实践的演进。她高度评价该病例是《放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊治管理指南（2024版）》核心要点的生动体现，从血清学及多模态影像学的综合评估，到局部治疗与系统治疗的策略选择与联合，指南中的关键环节均在患者身上有所印证。随后，基于葛华医师提出的四个关键问题，王任飞教授精准地提炼出讨论焦点，并正式邀请点评专家展开深入探讨。
点评专家上海交通大学医学院附属第六人民医院核医学科罗全勇教授首先对患者病情进行了精准研判。他明确指出，尽管该患者病程漫长且历经多种系统治疗，但其核心问题目前仍集中于局部病灶的进展与控制。他提出了鲜明的治疗倾向：对于此类患者，应优先考虑并积极采用局部治疗策略。建议在已经尝试粒子植入的基础上，可进一步评估外放射治疗等局部手段的应用潜力。罗主任的考量基于两点核心原则：其一，最大化现有治疗手段的序列效益。他担忧如果过早或过度使用系统性治疗方案（如靶向药物），可能导致后续无药可用的困境。其二，他特别强调临床决策必须充分考虑患者的治疗期望值、经济状况、个人诉求等因素而选择，充分的医患沟通至关重要。
点评专家湖南省肿瘤医院甲状腺内科石峰教授基于当前诊疗标准出发，对本例患者的整个治疗历程进行了回顾性分析，提出了极具指导性的优化策略与全程管理思考。在治疗的初始阶段：针对较大的肿瘤负荷，应提升首次碘-131给药剂量（建议提升至150-180mCi），以期在肿瘤摄碘能力尚存或不明确时，最大化首次治疗的清除效果；在首次手术后应尽早进行基因检测，从而明确肿瘤的分子特征的同时，为后续可能需要的靶向治疗提供关键依据，实现从经验性治疗到精准治疗的提前布局。局部治疗策略应更早介入，过程需做好剂量学把控：对于手术无法切除的残留病灶，不应等待其进展，而应在治疗初期就积极考虑进行粒子植入，范围应覆盖残留病灶和转移淋巴结，从起点强化局部控制；粒子植入的治疗效果与并发症控制，核心在于精确的剂量学规划，理想的植入应能在有效杀灭肿瘤的同时，避免对周围正常组织（如皮肤、神经）造成严重损伤。他认为，在严格的质量控制下，因粒子植入本身导致皮肤破溃的情况相对少见，本案中的破溃更可能与肿瘤本身侵犯或剂量分布不均有关。对于患者出现的顽固性疼痛，需明确疼痛是源于粒子辐射对神经的损伤，还是肿瘤本身对神经的侵犯压迫所致，这对后续处理策略的选择至关重要。基于最新的临床研究数据及其所在中心的真实世界经验，石教授认为，该患者已检出BRAF V600E突变，使用“D+T”方案是当下较好的选择。该方案患者耐受性更好，且具有诱导肿瘤“再分化”的潜力，可能使原本不摄碘的病灶重新获得摄碘能力，为后续碘-131治疗创造机会。他深刻反思了早期治疗中因对AE认识不足和药物可及性限制所导致的剂量调整和不规则服药问题。强调在当前背景下，必须对靶向药物的不良反应进行主动的预处理和全程管理，以维持患者的治疗依从性和药物足量足疗程使用，从而保障最佳疗效。基于以上分析，石峰教授勾勒出一个立足于当前认知的、理想的序贯治疗方案：初期手术尽可能切除原发灶→针对复发灶和转移灶进行局部粒子植入治疗 → 同步启用“D+T”双靶治疗（2-3个月）→ 评估诱导再分化后进行大剂量（150-170mCi）碘-131治疗。
王任飞主任在总结中高度肯定了石峰与罗全勇教授的深度点评，并在此基础上进行了系统提炼与延伸。她指出，本例患者的诊疗历程深刻揭示了分子事件对疾病行为的驱动作用，强调对于此类局部晚期、分化差的甲状腺癌，治疗基石在于手术应切尽切，并对无法切除的病灶尽早进行基因检测以指导精准靶向治疗。她特别提炼出“局部治疗联合靶向治疗”的核心策略，认为粒子植入等局部手段与全身治疗的有效协同至关重要。针对葛医生提出的具体问题，王主任从肿瘤生物学角度解释了Tg下降与影像学进展不匹配的现象，指出病灶失分化可能导致此种情况，相反地，诱导再分化治疗中Tg升高则可能预示达到预期疗效；她进一步建议，可探索“D+T”方案诱导再分化后序贯131I治疗的联合模式，以期提高疗效并减轻长期靶向药的经济与生活质量负担；该患者的局部晚期病灶早期评估时不可手术切除，经靶向药物（或可联合免疫）转化治疗后，可及时评估再次手术切除的可行性，以最大限度地降低瘤负荷。同时，王主任也审慎指出了病例中可优化的细节，如首次碘-131治疗结合高Tg应考虑清灶目标、靶向治疗方案与AE管理需更规范、疗效评估应严格遵循RECIST标准等，并鼓励通过多学科协作与持续学习，不断提升对复杂病例的诊疗水平。
在本次病例讨论的总结阶段，王任飞主任与福州大学附属省立医院核医学科陈文新教授分别从战略规划与临床实践两个层面进行了深度互补的阐述。王任飞主任系统提炼出以手术最大化切除为基础、局部治疗与靶向治疗协同的核心原则，强调需通过早期基因检测指导精准用药，并重点展望了诱导再分化治疗的前沿方向——即通过"D+T"方案使肿瘤细胞恢复分化潜能后，序贯碘-131治疗，以平衡疗效与患者生活质量，并提出初始碘-131剂量、靶向药规范使用等优化策略。陈文新教授则聚焦实操难点，强调需严格鉴别顽固性疼痛源于粒子植入的放射性神经损伤或肿瘤自身侵犯，并反思若皮肤破溃与治疗相关，则提示剂量学方案需个体化优化。二者论述共同凸显晚期甲状腺癌管理的核心：既需前瞻性战略布局引导治疗方向，又需通过精细化技术执行解决临床痛点，为实现从决策到操作的全程精准管理提供了重要范式。
本次病例分享会通过对一例复杂RAIR-DTC病例的抽丝剥茧，不仅展示了前沿的诊疗策略与多学科协作的魅力，更引发了关于精准靶向、局部干预、生活质量平衡等一系列深层次的临床思考。相信通过各位专家的深入点评与热烈讨论，所有与会者，尤其是青年医生与中青年骨干，都能从中获得深刻的启发。病例是临床实践最好的老师，每一次深入的分享与探讨，都是我们反思临床决策、优化治疗路径、提升诊疗水平的宝贵机会。这正是“治”同道“核”云上病例分享会系列活动的核心宗旨——汇聚专家智慧，分享实践经验，在思考与碰撞中共同推动我国核素治疗事业的规范化、精准化与高质量发展，最终为患者谋取更大的健康福祉。
