为积极贯彻国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化高质量开展，中华医学会核医学分会委员会治疗学组精心策划，与中国同辐联合推出“治”同道“核”—云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2024年8月7日圆满举行了第九期文献分享会，吸引来自全国1969人在线参加。
本期分享会由第十二届中华医学会核医学分会治疗学组秘书长郑薇教授主持、湖南师范大学第一附属医院易丹教授作为轮值主席。多位核医学知名专家进行了精彩的指导与点拨，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨，旨在推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。
来自湖南师范大学第一附属医院(湖南省人民医院)的吕昕医师以《年龄因素对儿童型分化型甲状腺癌患者的肿瘤特征及治疗结局的相关性分析》为题进行了文献分享，分享的是2024年3月发表在Endocrine杂志(JCR Q2)上的文章《Impact of age on tumor characteristics and treatment outcomes in pediatric Differentiated Thyroid Carcinoma》。这是一项针对儿童DTC患者的回顾性临床研究，旨在通过对儿童DTC患者进行年龄分层分析，评估和比较不同年龄组儿童DTC的临床流行病学特征及其演变意义，以帮助临床对这一特殊的DTC人群有进一步的认识和理解。研究结果显示儿童DTC总体呈现出的肿瘤侵袭性特征更强，这一特征在≤10岁以下的患者中尤为突出，主要体现在腺外侵犯、淋巴结转移和远处转移上，虽然接受了更积极的治疗(包括更高比例的淋巴结清扫和更大的碘-131剂量)，该年龄段患者的sTg和最后一次访视时的抑制性Tg水平仍然更高，然而年龄并不是影响疗效评估和治疗结局的因素。当评估≤21岁以下的儿童DTC患者时，随访第3年和第5年时的疗效评估能够作为其治疗结局的预测因素。本文献主题引发的临床思考包括：1、年龄与DTC侵袭性相关的原因;2、儿童DTC启动碘-131治疗的指征与时机;3、高危儿童DTC的治疗与管理。
吕昕医师在回顾多部儿童DTC权威指南及专家共识、多篇儿童DTC相关文献的基础上总结了自己对该人群的临床特点及治疗管理方向的思考，儿童DTC与成人DTC在临床表现和预后上有较大差异的原因可能包括环境因素和遗传因素，儿童DTC通常表现出与成人不一致的甲状腺癌基因突变和融合。对于该类患者启动初次或后续多次碘-131治疗需综合评估患者的生化指标及影像学检查结果后再决定，在后续长期的治疗与管理过程中也需要对患者进行全面的风险和治疗获益评估后对患者进行必要而不过度的治疗。
湖南省肿瘤医院核医学科石峰教授提出，随着儿童DTC的发病率持续增长，临床上越来越重视这一特殊的DTC人群。由于儿童DTC的数量少、年龄界定尚不统一，因此对于儿童DTC进行年龄亚组分析很有临床意义;儿童DTC发现时就处于临床晚期的原因可能与不及时的筛查诊断有关，加强儿童人群的早期筛查或许能够减少该类患者的晚期比例;碘-131治疗儿童DTC患者方面仍然存在包括时机的选择、剂量和方案的制定以及个体化评估方面的问题仍未完全阐明，需要我们进一步努力来解决这些临床上存在的问题。
中南大学湘雅二医院的马晓伟教授指出，从目前的儿童DTC权威指南及相关文献来看，虽然儿童DTC的侵袭性很高，并且其侵袭程度与儿童的年龄成反比，然而该类患者在30年内的生存率可高达93%以上，因此临床工作中在对儿童DTC进行治疗方案确定时不仅需要考虑年龄因素，还应该从儿童的个体出发。多项研究表明，儿童DTC中发生NTRK基因的融合率更高，NTRK抑制剂或许能够成为该类患者今后的治疗选择之一。
湖北省医师协会核医学医师分会主任委员、中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会副主任委员、华中科技大学协和医院高再荣教授作为特邀嘉宾对本期文献主题进行了小结：儿童DTC的临床研究目前仍然存在许多困惑和局限，主要原因是儿童DTC病例数过少，难以形成大样本多中心研究，缺乏有力的证据为临床诊疗提供依据，同时由于该人群的年龄特殊性，对该类患者进行分化型甲状腺癌的三驾马车治疗或靶向治疗的选择时存在一定的顾虑。儿童DTC的侵袭性强、远处转移率高，其原因仍与早期筛查诊断不及时有关，导致许多患者在临床确诊时就已达晚期;鉴于儿童DTC表现出独特的基因差异性，对具有家族史的潜在DTC患病人群进行围产期的基因或分子标志物检测或许可以成为儿童DTC早期筛查诊断的一个新手段。儿童DTC的手术治疗是其最关键的第一道治疗环节，该类人群倾向于需要采取更积极的手术方案和更广泛的手术范围。其次，制定儿童DTC碘-131的治疗剂量、时机和方案方面仍然需要进一步探索，需要思考儿童DTC碘-131的治疗效果不如成人DTC的原因，为何经过多次碘-131治疗后仍然存在远处病灶摄碘。在方案制定时，病灶的碘吸收剂量和非病灶的吸收剂量都应该被纳入考虑因素，同时需兼顾考虑儿童的身高、体重、BMI等个体化数据。同时，儿童DTC展现出的独特基因特异性也值得临床进一步思考，是否存在特异基因导致其对碘-131的治疗相应不佳;对于有基因融合的儿童DTC患者，仍需要探索相应分子靶向药物在该类患者上的有效性和安全性。儿童DTC在TSH抑制治疗方面需要谨慎考虑，尤其是女性儿童不建议过度TSH抑制治疗，以避免亚临床甲亢对其生长发育带来的影响。
点评环节结束后，主持人郑薇教授指出，医学界普遍认为儿童DTC侵袭性强、分期晚但预后良好，然而以上都是基于成人DTC标准来进行的评估，有可能是导致儿童DTC界一直存在分期和预后不一致的悖论的原因，亟需更新儿童DTC的评估标准以对对该类患者进行更准确的分期判断;该类患者的碘131治疗应侧重于剂量学的研究，在考虑病灶吸收剂量的同时要兼顾灶外照射剂量的考量。虽然儿童DTC的生存率高，但由于该类患者的生理及心理都处于成长发育阶段，临床中需要我们额外关注这类人群在生活质量及心理健康上的状态。
林岩松教授最后进行了总结，儿童DTC已受到医学界的广泛关注，儿童和成人的DTC无论是在基因或肿瘤生物学行为上都有很大的差异，导致其在治疗上仍然存在许多困惑。儿童DTC在早期筛查方面仍不够完善，无法做到早期治疗，或许是影响其碘-131疗效的原因之一;儿童DTC是否应当多次碘-131、如何保证碘-131在儿童DTC上的疗效也是值得临床医生思考的问题，需要我们多次评价血清学疗效和结构疗效后才能谨慎决定其是否需要进行下一次碘131治疗。同时，林教授呼吁加强国内多中心合作共同绘撰出全新的中国儿童流行病谱，刷新医学界对儿童DTC的临床认识，为儿童DTC诊疗方案的制定提供更全面而严谨的循证医学证据，以推动儿童DTC治疗领域的发展。
相信通过本次文献分享，青年医生与中青年专家均会对本期文献的主题进行更加深入的思考。在临床中，不断反思实践，总结治疗经验，为患者谋福利。每次分享都是一个深入学习、思考的过程，这正是“治”同道“核”云上分享最主要的目的。中华医学会核医学分会治疗学组全体专家盛情邀请各位核医学同道积极参与每期直播活动并就您的观点和疑惑留言，并欢迎各位同道收看直播回放。
