为积极贯彻国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化高质量开展，中华医学会核医学分会委员会治疗学组精心策划，与中国同辐联合推出“治”同道“核”—云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2024年7月24日圆满举行了第四期病例分享会，共吸引来自全国2,432人在线参加。来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的陈环宇医师分享了《罕见甲状腺癌一例》，邀请多位甲状腺癌治疗领域的知名专家进行了精彩点评，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨。

本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授详细介绍了治疗学组策划“治”同道“核”-云上核素治疗病例分享会的主旨。主讲者将病例的诊疗过程进行分享，并针对病例在诊疗过程中出现的焦点问题进行深入的文献回顾。随后，经过点评专家的指导与点拨，大家在知识碰撞与交流中更加清晰地辨明诊疗思维，旨在推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。

来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的陈环宇医师首先分享了一例罕见的甲状腺癌病例，患者十余年前发现卵巢甲状腺肿并经手术切除，在一年前发现卵巢甲状腺肿的子宫、大网膜、盆腔淋巴结、双肺及骨多发转移，于武汉协和医院核医学科就诊，首次131I治疗后显像发现双肺、腹盆腔及耻骨多发转移且双肺转移灶不摄碘。第2次131I治疗后显像提示前次多发摄碘转移灶减少、消失但肺部转移灶无明显变化且不摄碘。在患者拒绝第3次131I治疗后，综合评估患者病情并结合患者意愿，建议积极随访监测转移病灶，在疾病进展后再行靶向治疗。本病例引发的临床思考包括：

1.患者首次131I治疗后，是否需继续行第2、3次131I治疗?

2.针对不摄取碘的肺部转移灶，应采取何种措施?

3.是否对该患者启动靶向药物治疗?

陈环宇医生在回顾多部甲状腺癌权威指南、循证医学研究证据及多篇卵巢甲状腺肿相关文献的基础上总结了自己对该罕见病例的思考，恶性卵巢甲状腺肿在临床特征及影像学表现方面缺乏特异性，免疫组化与分子遗传学与甲状腺癌类似。治疗上缺乏统一的治疗策略，目前以手术治疗为主，结合RAI及TSH抑制治疗，其在治疗上可参考分化型甲状腺癌的治疗指南。对进展期的恶性卵巢甲状腺肿，应根据患者的具体情况，依据晚期、转移性甲状腺癌的治疗指南制定个体化治疗。

深圳市第二人民医院黄铁军教授提出，患者病灶摄碘且第1次131I治疗效果良好，形态学和生化指标都有明显改善，因此行第2次131I治疗是必要的。第2次131I治疗后，抑制性Tg仍有140μg/L，刺激性Tg更高且患者还有少许摄碘灶，因此第3次131I治疗后患者仍可获益。PET/CT对疾病分期、预后判断十分重要。肺部转移灶不摄碘但肿瘤负荷较小，且未影响肺功能，应在TSH抑制至小于0.1mIU/l水平下，采取积极监测，观察病灶形态学变化及患者生化指标的变化。肺部病灶穿刺十分必要，可用于判断患者是否合并肺部第二种肿瘤，也可为将来可能进行的靶向治疗做铺垫。若单一肺部病灶明显增大，可优先行局部手术切除；若全身病灶弥漫性增多、增大，则可将靶向治疗作为最终选择。如局部骨转移病灶引起骨稳定性可行局部骨科手术。

北京大学第一医院康磊教授认为，对肺部没有出现形态学改变摄碘灶的治疗符合131I辅助治疗的概念。在临床实践中，对于没有明显摄碘的病灶131I治疗也会有一定获益，因此第2次131I治疗很有必要，目前可不考虑手术、放疗等治疗方案，强调了TSH抑制治疗的重要性。第2次131I治疗后显像摄碘灶较少，但仍可尝试第3次131I治疗，若第3次131I治疗后患者Tg水平未见明显下降，18F-FDG-PET/CT提示有异常浓聚灶则行靶向治疗，若患者拒绝行基因检测，也可使用多靶点抑制剂，不推荐该患者行局部治疗。与患者沟通、了解患者预期在治疗中也十分关键，应综合考虑后再为患者制定治疗策略。

南方医科大学珠江医院冯会娟教授强调了治疗前对患者进行综合评估、明确病情的重要性。在首次131I治疗后应随访检测Tg变化，若Tg出现下降但未降至临床治愈水平，则需行第2次131I治疗，若Tg已达到临床治愈标准，则可先行131I评估。决定治疗方案前，需明确评估患者的病情，18F-FDG-PET/CT有助于确定患者存在的不摄碘病灶，基因检测可明病灶的侵袭程度。应慎重选择是否进行第三次131I治疗，在综合考量18F-FDG-PET/CT及基因检测结果后，再判断是对患者进行随访检测还是启动靶向治疗。

南昌大学一附院张庆教授认为，由于首次131I治疗后多发病灶摄碘，第2次131I治疗是肯定的，但对患者的充分评估必不可少。考虑了碘治疗的获益与风险比，不建议行第3次131I治疗。由于该肿瘤恶性的生物学行为，对肺部转移灶行早期基因检测是必要的，若出现若NRAS基因阳性，即使肺部结节形态学无明显变化，也应尽早靶向治疗。且在靶向治疗前需要对患者进行基因检测并全面评估肿瘤负荷、数量、位置、Tg倍增时间、体积倍增时间等多个方面。

中国临床肿瘤学会(CSCO)核医学专委会常委、武汉市医学会核医学专业委员会副主任委员、湖北省核学会分会委员、华中科技大学同济医学院附属协和医院曹卫教授作为特邀嘉宾对上述病例进行了小结：

该病例较特殊，首发起源于卵巢而非甲状腺，且患者病灶具有实性、滤泡亚型，提示广泛的侵袭性及较差的预后，因此仔细分析患者的病理结果十分必要。同时，18F-FDG-PET/CT可以帮助了解肿瘤侵犯的部位范围，也可以帮助预测碘治疗效果;病灶基因检测不仅用于靶向药物的选择，更重的是可指导治疗及判断预后。由于患者经济条件限制，没有做这些检查，后续应继续随访监测患者病情发展，若出现病情进展，则应综合考虑后对患者进行个体化治疗。

林岩松教授最后进行了总结，针对该病例提出了自己的见解，131I治疗对该患者效果显著，但应警惕该肿瘤的恶性生物学行为，因此，实时动态评估病灶的摄碘能力对决策后续治疗非常重要。在注意摄碘性病灶的同时，应注意评估全身肿瘤负荷以及对131I治疗疗效的预判，以及不摄碘病灶对患者的生存威胁。针对摄碘病灶的131I治疗疗效，可以动态观察血清学及影像学疗效反应，两次131I治疗的间隔时间不宜过短。基因检测不仅可为靶向治疗选择特定的药物，更是了解肿瘤生物学行为、预测转移灶131I治疗疗效、精细化随访管理的依据。而对放射性碘难治性甲状腺癌靶向治疗的启动，应由核医学科、肿瘤科、放疗科等多学科监管，根据血清学、影像学检查结果由多学科团队一起共同决定。

相信通过本次病例分享，青年医生与中青年专家均会对病例讨论的问题进行更加深入的思考。在临床中，不断反思实践，总结治疗经验，为患者谋福利。每次分享都是一个深入学习、思考的过程，这正是“治”同道“核”云上分享最主要的目的。