为积极贯彻国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化高质量开展，中华医学会核医学分会委员会治疗学组精心策划，与中国同辐联合推出“治”同道“核”-云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2024年6月19日圆满举行了第三期病例分享会。来自北京协和医院的石聪博士分享了《晚期分化型甲状腺癌启动靶向治疗时机思考》，邀请多位甲状腺癌治疗领域的知名专家进行了精彩点评，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨。
本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授详细阐述了治疗学组策划“治”同道“核”-云上核素治疗病例分享会的初衷。主讲者将病例诊疗过程进行分享，并针对焦点问题进行深入的文献回顾。随后，经过点评专家的悉心指导与点拨，大家在讨论中更加清晰地辨明诊疗思维，旨在推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。
来自北京协和医院的石聪博士分享了一例晚期分化型甲状腺癌病例，患者在经过2次甲状腺癌手术、5次131I治疗后，颈部淋巴结虽摄碘但无明显获益，双肺转移不摄碘，在针对颈部病灶行第3次手术后患者于北京协和医院就诊。综合评估患者病情后建议暂不启动靶向治疗，优先选择积极随访监测。前三年随访过程中患者TSH抑制良好，影像学提示双肺转移灶进展缓慢，继续随访发现患者影像学均提示肿瘤明显进展，遂建议患者启动靶向治疗。本病例引发的临床思考包括：1.患者经历了前5次131I治疗，是否有再次碘治疗指征? 2.诊断为碘难治性甲状腺癌(RAIR-DTC)后，患者是否需要立即启动靶向治疗?3.患者病情进展后的下一步治疗方案?4.靶向治疗的正确时机?启动靶向治疗应考虑哪些因素?
石聪博士在深入回顾多部权威指南及多项循证研究证据的基础上提出了自己的思考，是否继续131I治疗应结合既往病灶摄碘程度、既往碘治疗疗效、患者获益综合判断;对于无症状、病情稳定、缓慢进展的RAIR-DTC患者更推荐TSH抑制治疗下积极监测;对于无法局部治疗、肿瘤快速进展的患者应考虑靶向治疗，推荐多靶点激酶抑制剂作为一线治疗手段。对于无症状且处于进展期的患者，何时启动靶向治疗尚无统一意见，但多项临床试验的事后分析及真实世界研究数据给出了提示。诸多因素包括肿瘤大小、肿瘤体积倍增时间、肿瘤相关症状、转移部位、年龄、ECOG评分等应该被综合纳入考虑。
华中科技大学同济医学院附属协和医院曹卫教授提出：综合患者131I治疗后血清学表现及RxWBS考虑患者为RAIR-DTC，不建议再次131I治疗，并且BRAF合并TERT启动子突变常提示患者多为碘难治。值得注意的是，部分RAIR-DTC能获得较好的无进展生存，对于这种患者如果贸然启动靶向治疗，相关不良反应反而会影响患者的生活质量，因此建议综合评估血清学指标、影像学特征的变化，在充分权衡治疗带来的潜在益处与用药可能产生的不良反应后，再制定治疗方案。
徐州医科大学附属医院核医学科李智勇教授认为，患者18FDG PET/CT上肺转移灶的高摄取提示肿瘤对碘治疗的获益非常有限，经过详细评估随访过程中的多次CT检查发现，患者2021-2022年肺转移灶的变化符合RECIST v1.1标准定义的进展要求，早期启动靶向治疗或许会获得更好的预后。对于进展较快的RAIR-DTC患者，建议优先选择多靶点抑制剂如仑伐替尼、安罗替尼等作为一线治疗方案。同时，在确定患者的用药剂量时，应当同时考虑其疗效和可能出现的不良反应。根据临床实践经验，从小剂量开始应用的患者也能获得不错的疗效。
青岛市市立医院王昊教授从肿瘤内科的专业角度指出：通常从病灶对碘摄取、131I治疗后疗效及一定时间内患者病情进展多方面综合判断患者是否为RAIR-DTC。对于肿瘤负荷较小、尚未出现内脏危象及肿瘤相关临床症状的患者，建议在充分TSH抑制治疗下积极随诊监测。在TSH未能得到较好抑制、TSH增长对病灶的刺激引起病情进展的情况下，建议先抑制TSH在要求范围以下，不急于启动靶向治疗。此外，对于寡转移的患者，局部治疗包括放疗、射频消融、介入等都是不错的选择。
王任飞教授总结：靶向治疗的启动时机一直是个备受争议的话题。对于患者病情是否进展、是否出现肿瘤临床症状更需要多学科团队的评估，核医学分子影像在全面评估肿瘤负荷方面具有重要价值。在启动靶向治疗的决策上，要权衡患者的获益与治疗可能风险，同时还要充分考虑患者的经济条件。理想的临床诊疗策略应该是在确保患者维持较好生活质量的前提下有效控制疾病的进展。
中华医学会核医学分会委员、第十二届中华医学会核医学分会治疗学组专家指导委员会主任、北京协和医院林岩松教授作为本次活动特邀嘉宾总结到，每次制定治疗决策前都必须予以充分的血清学和影像学评估，建立规范的基线特征后，进而准确判断是否有必要启动靶向治疗。同时，我们有责任向每位患者强调TSH抑制治疗的重要性，让他们明白积极的监测和管理对于获得良好的无进展生存至关重要。同时，我们也呼吁大家对晚期分化型甲状腺癌患者进行审慎的评估和思考，确保针对患者启动靶向治疗的时机是经过全方位考量的。这样才能为患者提供更为精准、有效的治疗方案。
王任飞教授最后进行了简短的总结，对讲者的精心准备和点评专家的倾囊相授表示衷心的感谢。针对这些具有代表性的病例进行深入的学术讨论，正是我们探索核素精准治疗的重要路径。从经验到循证，我们的诊疗思维正在发生转变，向着更为科学、精准的方向前进。通过这样的病例讨论，我们不仅能够交换理念，还能促进诊疗路径的优化，对启迪青年医师的深入思考具有极大的益处。
