为积极贯彻国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化高质量开展，中华医学会核医学分会委员会治疗学组精心策划，与中国同辐联合推出“治”同道“核”—云上核素治疗分享会系列活动，并于2024年10月9日圆满举行了第十期文献分享会，吸引来自全国472人在线参加。

本期分享会由第十二届中华医学会核医学分会治疗学组秘书长郑薇教授主持、华中科技大学同济医学院附属协和医院曹卫教授作为轮值主席。多位核医学知名专家进行了精彩的指导与点拨，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨，旨在推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。

来自华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科的吴宇筠医师以《甲状腺癌基因变异特征及临床管理》为题进行了文献分享，深入解读了2024年2月发表在Nature reviews Endocrinology杂志((IF=31.0)上的文章《Genomic alterations in thyroid cancer: biological and clinical insights》。该综述聚焦于甲状腺癌的基因变异及其在临床管理中的应用，旨在通过剖析甲状腺癌发生发展过程中的基因变异生物学基础，为利用基因组信息优化甲状腺癌预后预测、制定再分化策略和精准靶向治疗策略提供科学依据。吴医师首先概述了甲状腺癌发生的初始突变事件及推动疾病进展的关键突变，随后基于这些基因组学知识，系统探讨了基因变异对甲状腺癌预后评估、再分化策略制定及靶向治疗的潜在影响。她还分享了一例NTRK1基因融合患者接受靶向药物治疗后取得显著疗效的临床案例，强调了基因检测在甲状腺癌患者的精准诊断与分型、个体化治疗方案制定以及预后评估、复发风险监测中的重要作用，并展望了甲状腺癌靶向治疗的美好前景。

郑州大学附属肿瘤医院核医学科主任杨辉教授对此文献给予了高度评价，指出其不仅总结了甲状腺癌的基因组学和生物学特征，还深入探讨了基因变异与甲状腺癌预后及碘难治状态的相关性，为临床靶向治疗提供了宝贵指导，为患者带来了更多治疗选择。同时，他也提到了新基因变异提示意义的临床验证需求。

吉林大学第一医院核医学科主任林承赫教授指出，通过文献阅读，吴医生非常系统地为我们介绍了甲状腺肿瘤的基因组学和生物学特征及其发生发展过程，阐明了甲状腺肿瘤基因突变和信号通路的变化与甲状腺肿瘤的预后、放射性碘摄取以及碘难治后靶向治疗之间的密切关系，而且通过结合科室治疗的病例，为我们展示了如何利用基因组学的线索来指导临床治疗。在当前的临床实践中，基因检测已广泛应用于甲状腺肿瘤患者的诊疗过程中，揭示了基因变异与肿瘤恶性程度、侵袭性、放射性碘摄取能力，以及碘难治状态之间的紧密联系。随着国内外众多靶向药物如安罗替尼、仑伐替尼、塞普替尼、普拉替尼等的涌现，如何精准选择和使用这些药物成为亟待解决的问题。林教授指出，基因组学分析在此过程中发挥着至关重要的作用，它能够帮助医生根据患者的基因特征，制定个性化的靶向治疗方案。尽管靶向药物在实际应用中仍存在不良反应和耐药性问题，但不可否认的是，靶向治疗已成为继手术、放射性碘治疗和TSH抑制治疗等传统疗法之外的第四种重要治疗方式。随着临床研究的不断深入和治疗病例的持续积累，基因检测将在未来为碘难治患者提供更加精准、有效的靶向治疗选择，进一步改善患者的生存质量和预后。

西安交通大学第一附属医院核医学科主任医师高蕊教授作为本期文献主题的特邀嘉宾进行了全面的小结，她指出，该文献系统总结了甲状腺肿瘤发生发展过程中基因突变的演变历程，并深入探讨了这些基因突变对甲状腺肿瘤预后及治疗的潜在影响。在此基础上，高教授提出了几个值得进一步深思的问题：首先，关于BRAF突变，其在亚洲人群中的高突变率引发了一个重要议题：欧美研究中发现的BRAF突变患者相对淋巴结转移侵袭性较高且可能影响预后的结论，在亚洲人群中是否同样适用?其次，肿瘤晚期的时空异质性是一个不容忽视的问题。对于多发转移的患者而言，空间异质性可能导致不同病灶的基因突变存在差异，甚至同一突变在不同病灶中的程度也可能不同。这直接关系到患者的用药选择及预后评估。此外，时间异质性在碘难治患者中尤为显著，表现为不摄碘或摄碘后病情仍持续进展的情况。在这种情况下，如何准确理解基因突变的状态，对于指导后续治疗策略具有重要意义。最后，从临床实践的角度来看，无论是单靶点还是多靶点药物治疗，虽然能够在一定程度上延长患者的无进展生存期(PFS)，但在疾病再次进展后，是否能获得整体生存期(OS)的获益，仍是一个值得深入探讨的问题。

华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科主任医师曹卫教授针对高教授所提及的讨论部分，进行了深入的学术解析。他指出，该文献揭示了甲状腺癌患者通过获得RAS、NF1、NF2、SWI-SNF或PI3K-AKT通路效应器的突变，可能导致对BRAF(V600E)抑制剂产生耐药性的机制。这一发现对碘难治患者的再分化治疗策略具有重要的启示意义。曹教授强调，在患者出现新发病灶时，应采集最大的新发病灶组织进行包含上述基因的广泛基因检测(大Panel)，以评估是否适合进行针对性的再分化治疗。此外，碘难治患者往往伴随葡萄糖代谢的升高，因此，PET检查可作为辅助诊断手段，为临床决策提供有力支持。关于BRAF突变与患者预后的关系，在实际工作中观察到，单纯BRAF突变的患者预后相对较好，手术及放射性碘治疗的效果尚可。然而，当BRAF突变与其他如TERT、TP53、PI3K等基因共突变时，患者的预后则较差，更容易发生碘难治，且首次碘治疗时病灶可能不摄碘，PET检查显示葡萄糖代谢升高。针对多靶点基因突变患者的治疗，曹教授认为情况较为复杂。他建议，应寻找主要驱动基因，并以NGS丰度和1类或2类突变为导向进行治疗决策。其中，1类突变对诊断和治疗具有极高的价值，而2类突变则相对罕见，且目前尚无相关的靶向治疗药物。以上提示我们需要对肿瘤分子生物学及NGS结果有更全面、深刻的理解，以制定更加精准、有效的治疗策略。

点评环节结束后，主持人郑薇教授指出，这篇文献从基因层面深入剖析了甲状腺癌的发生发展过程，详尽地阐述了其基因组学与生物学特征，成功地将原本似乎遥不可及的基因检测技术与甲状腺肿瘤的临床管理紧密结合在一起。关于BRAF突变与甲状腺癌预后的关系，郑教授强调，尽管众多文献报道指出BRAF突变可能导致甲状腺癌预后不佳，但这一结论并非绝对。实际上，BRAF突变并非影响甲状腺癌预后的唯一基因因素。她提到了一项单中心研究的发现：在该研究中，BRAF突变在甲状腺癌的恶化过程中反而成为了一种保护因素。这可能是由于研究中仅检测了BRAF突变，而忽略了其他可能同时存在的突变，或者由于基因互斥现象导致其他相关基因未发生突变。因此，郑教授呼吁，在未来的研究中，我们需要投入更多精力，以更全面、深入地探讨BRAF突变及其他相关基因在甲状腺癌发生发展中的作用机制。此外，郑教授还谈到了甲状腺癌靶向治疗的现状与挑战。她指出，目前临床上对于甲状腺癌靶向治疗中无进展生存期(PFS)的获益已得到广泛认可，但总生存期(OS)的获益在普遍数据上尚不支持。然而，碘难治性甲状腺癌虽然在甲状腺癌中属于较为棘手的一类，但相对于其他恶性肿瘤而言，其病情仍然相对温和。同时，从靶向药物的出现到大规模使用的时间并不长，因此我们需要在未来进一步积累时间和病例数据。在此基础上，关注OS的改善情况，或许能够取得一些令人欣喜和可观的结果。

最后，华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科主任医师曹卫教授进行了总结性发言。他指出，当前甲状腺癌的诊断与治疗正日益趋向于以分子分型为核心的新模式。近期在Nature子刊上发表的这篇重要文献，对甲状腺癌的基因突变进行了全面而系统的梳理，深入阐述了从甲状腺癌早期发生到进一步恶化过程中基因突变的具体变化，同时还分析了在诱导甲状腺癌再分化治疗过程中产生耐药性的情况，并揭示了其背后的分子机制。在随后分享的一例NTRK融合靶向药物治疗的成功病例中，通过精确的基因检测，该患者甲状腺癌的驱动基因被准确识别，并据此制定了针对性的治疗方案，最终取得了显著的疗效，患者也因此获得了极大的临床获益。这一病例不仅展示了基因检测在甲状腺癌精准医疗中的重要作用，也进一步验证了基因检测能够为甲状腺癌患者的早期诊断、有效治疗及预后评估提供更为精准、可靠的判断依据。随着基因检测技术的不断进步和临床应用的日益广泛，甲状腺癌的精准医疗正迈向新的发展阶段。未来，我们有理由相信，通过更加深入、全面的基因研究，将能够进一步揭示甲状腺癌发生发展的奥秘，为患者带来更加个性化、高效的治疗方案，从而推动甲状腺癌精准医疗的发展达到新的高度。

相信通过本次文献分享，青年医生与中青年专家均会对本期文献的主题进行更加深入的思考。在临床中，不断反思实践，总结治疗经验，为患者谋福利。每次分享都是一个深入学习、思考的过程，这正是“治”同道“核”云上分享最主要的目的。中华医学会核医学分会治疗学组全体专家盛情邀请各位核医学同道积极参与每期直播活动并就您的观点和疑惑留言，并欢迎各位同道收看直播回放。