为积极贯彻国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化高质量开展，中华医学会核医学分会委员会治疗学组精心策划，与中国同辐联合推出“治”同道“核”—云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2024年1月16日圆满举行了第一期病例分享会。来自上海市第十人民医院的卢改霞医师分享了《首次131I治疗前综合评估改变DTC诊治策略1例》，邀请的多位甲状腺癌治疗领域的知名专家进行了精彩点评，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨。
本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授介绍了治疗学组举办“治”同道“核”—云上核素治疗病例分享会的思路，讲者分享精心筛选病例的诊疗过程和对焦点问题的文献回顾，经过点评专家的点拨指导，在争鸣中进一步辨明诊疗思维，达到推动核素治疗的规范化、优质化、同质化开展的目的。
中华医学会核医学分会委员、第十二届中华医学会核医学分会治疗学组专家指导委员会主任、北京协和医院林岩松教授作为特邀嘉宾为本次分享活动致开场辞。林教授充分肯定了“治”同道“核”—云上核素治疗病例分享会系列活动的意义和会前的精心策划，并号召核医学同道们每月认真研读一篇文献，深入思考一个病例，对既定的固有思维进行推敲和反思，积跬步以至千里，在病例分享和点评中的交流探讨中逐渐形成核素治疗人才的梯队培养。
来自上海市第十人民医院的卢改霞医师首先分享了《首次131I治疗前综合评估改变DTC诊治策略1例》，患者在131I治疗前评估中发现刺激性Tg明显升高、颈部超声提示多发淋巴结可疑转移，但诊断剂量131I全身显像(Dx-WBS)未见残甲及颈部异常摄碘灶，故而变更131I治疗既定策略，完善18F-FDG PET/CT评估及颈部淋巴结穿刺活检后转为TSH抑制治疗下密切随诊监测，如病情进展优选局部治疗。本病例引发的临床思考包括：1.首次131I治疗前是否要做Dx-WBS? 2.Dx-WBS完善评估的指征如何把握? 3.Dx-WBS是否会因顿抑效应影响131I治疗效果? 4.对不摄碘病灶的经验性131I治疗获益如何?
卢医生在回顾多部指南及多项循证研究证据的基础上提出了自己的见解，即Dx-WBS对评估疾病状态、进而优化131I治疗策略具有重要价值，且所谓的顿抑效应并未影响疗效满意率及复发率;经验性131I治疗对不摄碘的DTC转移灶获益极其有限。
吉林大学第一医院林承赫教授在点评中指出如下几个问题：1.患者DTC术后2年余的评估中发现颈部淋巴结转移是否与未及时做131I治疗有关? 2.Dx-WBS因受病灶活力的异质性以及显像设备固有不足等影响，可能造成对病灶摄碘能力的低估。3.目前多数指南并未常规推荐在首次治疗前做Dx-WBS，其临床价值尚存争议。考虑到该患者高刺激性Tg水平高度提示肿瘤残存或复发，且已接受停药准备的高TSH刺激，贸然终止131I治疗后，如后续疾病进展则存在一定的纠纷风险。4.131I治疗可能带来的辐射损伤远远小于患者获益。
林教授指出，在对患者进行充分的病情告知和尊重患者意愿的前提下，进行个体化施治是很重要的原则。王任飞教授对上述问题做了回应，DTC复发转移灶只有具备足够的摄碘能力，才有望在服131I后病灶得到足够的肿瘤吸收剂量，这对于病灶的控制是至关重要的。对于Dx-WBS评估阴性的患者，即使后续的Rx-WBS有阳性发现，鉴于病灶吸收剂量难以达到控制疾病所需，患者亦难以从131I治疗中充分获益。
华中科技大学同济医学院附属协和医院曹卫教授则另辟蹊径，提出了另外的诊疗思路，包括：Dx-WBS可以应用于低危或具有较少危险因素的中危患者，部分患者可能因此而免于后续131I治疗;在不具备大剂量131I住院治疗条件的医疗机构，通过门诊开展Dx-WBS可以让更多的核医学医生参与到DTC术后患者的治疗决策中;面对环保日益严格的要求和部分机构131I使用量的限制，Dx-WBS评估可以有效筛选更有望从大剂量131I清灶治疗中充分获益的患者;针对本例患者的颈部病灶评估，其它影像技术如颈部淋巴结高分辨MRI等具有一定的优势;另，如能在活检时获取病灶的基因特征对后续诊疗则更具指导意义。
西安交通大学第一附属医院高蕊教授认为，大家对这个病例的诊治出现争议，恰恰说明我们开始深入思考核素诊疗一体化最佳获益患者的筛选，对核素靶向治疗的指征进一步细化细分，以期达到精细评估后的精准治疗目标。其它PRRT、RLT等治疗前也都是要经过核素显像的筛选过程，更理想的是通过病灶吸收剂量的计算来指导治疗剂量的确定。然而用131I的Dx-WBS来指导后续的131I治疗尚存在一些不足，核素本身及显像方法的固有缺陷可能导致Dx-WBS的假阴性。未来124I PET/CT的应用则能相应避免这些不足。针对该例患者在Dx-WBS评估中发现颈部淋巴结转移灶虽然不摄碘，但如疾病处于进展期且经验性131I治疗可能给患者带来生化获益，还是可以考虑继续131I治疗的。
王任飞教授最后进行了简短的总结，对讲者的精心准备和点评专家的倾囊相授表示衷心的感谢，针对这样具有代表性的病例进行学术争鸣，是我们探索核素精准治疗的必由之路，从经验到循证，我们的诊疗思维已然在发生变化。通过这样的病例讨论方式，大家交换了理念，对促进诊疗路径的优化以及启迪青年医师的深入思考大有裨益!
作为年轻医生与中青年专家共同学习成长的舞台，“治”同道“核”云上分享会将继续推出更多的文献及病例分享和讨论，核医学同仁在这里可以互相切磋、相互扶持、共同成长！共同为中国核医学的繁荣明天添砖加瓦!
