作者: 内蒙古医科大学附属医院 王文睿 王雪梅

病史及检查目的：
患者女性，46岁，因“发作性胸痛9小时”入院。患者9小时前劳累后出现胸前压榨性疼痛，发作时间达10min，口服硝酸甘油效果欠佳。既往史无特殊。心肌酶未见明确异常；心彩超提示：节段性室壁运动异常，左房饱满。冠脉造影示（图1）：前降支2处深肌桥，回旋支及右冠状动脉未见异常。为进一步明确是否存在冠脉微血管病变行一日法静息+ATP药物负荷¹³N-Ammonia PET/CT动态心肌灌注显像（dynamic myocardial perfusion imaging， DMPI）（图2-图3）。

图1 冠状动脉造影图像，a图为舒张期图像；b图为收缩期图像。

图2 奇数排：负荷¹³N-Ammonia PET/CT DMPI；偶数排：静息¹³N-Ammonia PET/CT DMPI

图3 ¹³N-Ammonia PET/CT DMPI血流定量分析结果图。
检查方法：首先行静息DMPI：CT定位后，开始PET采集，采集10 s时静脉注射370 MBq ¹³N-Ammonia，PET动态采集总时间为10 min。1 h后行ATP负荷心肌灌注显像：ATP泵入总时间6 min，按体质量0.14 mg · kg^-1 · min^-1泵入；在ATP泵入3 min时开始PET 采集，采集10s后静脉注射370 MBq ¹³N-Ammonia，采集时间为10 min。静息及负荷显像均进行CT衰减校正。
检查所见：负荷DMPI显像示：左心室显像清晰，室腔大小正常，前壁近心尖段、心尖部、下壁心尖段可见放射性稀疏缺损区，其余各室壁节段放射性分布基本均匀。静息DMPI显像示：上述血流灌注减低区未见明显放射性填充。药物负荷/静息心肌灌注显像定量分析：负荷CFR值减低。
检查意见：左心室室腔大小正常，前壁近心尖段、心尖部、下壁心尖段血流灌注减低，且静息-药物负荷心肌灌注显像匹配，考虑严重心肌缺血-心梗。
最终临床诊断：综合患者症状、冠脉造影及心肌血流灌注检查结果，临床考虑诊断冠状动脉微血管疾病。
病例相关知识及解析：

冠状动脉包括内径0.5~5.0 mm的心外膜下冠状动脉、内径0.1~0.5 mm的前小动脉和内径<0.1 mm的小动脉3个节段。 冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征^[1]。CMVD在冠心病的发病和心脏事件发生中起着重要作用，有时甚至是唯一的致病机制，在不合并阻塞性冠脉病变中占有很大比例，且女性患者多见。

根据微血管病变的不同病因，可将 CMVD 分为以下几种类型：1型：不合并阻塞性冠状动脉疾病和心肌病的CMVD。即：冠脉造影显示冠状动脉无阻塞性病变（狭窄程度<50%），并排除冠状动脉痉挛、心肌病。2型：合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD，需满足：冠状动脉造影、CTA显示冠状动脉有阻塞性病变（狭窄程度>50%），排除冠状动脉痉挛、心肌病；此类型在稳定型心绞痛或急性冠脉综合征的患者中存在，表现为PCI治疗解除心外膜冠状动脉狭窄后仍存心绞痛或者心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。3型：存在心肌疾病的CMVD。由各种形式的心肌病、高血压、糖尿病和/或肥胖症中存在的心肌肥厚、间质和血管周围纤维化、壁间小动脉不良重塑、毛细血管密度下降引起。4型：急诊PCI术后的CMVD，多发生在急性ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉血运重建（血管再通）之后，可能与微循环水平和/或远端栓塞的干预相关的血管收缩反应有关。

冠状动脉血流储备(coronary flow reserve，CFR)是指最大扩张状态时心肌血流量与静息心肌血流量的比值，可评估供应心肌区域的整个冠脉血流（包括心外膜冠脉和微血管），显示血管功能的早期异常改变，是测量冠状动脉系统储备功能的整体指标。冠状动脉狭窄程度增加时，CFR逐渐减低，而静息心肌血流量仍可保持正常；当狭窄>85%时，静息心肌血流量减低。而当冠脉形态学检查结果为阴性时，即无明显有意义的狭窄时(通常指冠脉主要分支无明显狭窄或狭窄程度低于50%)，此时CFR的异常降低通常代表着微循环功能障碍，则提示微血管功能异常。

     目前，已有多种有创和无创方法用于CMVD的诊断，包括有创性技术（温度稀释法、冠状动脉内多普勒血流导丝）和无创性技术（经胸多普勒超声心动图、心脏磁共振、核素心肌灌注显像）等。无创性影像技术无疑具有更大的优势和患者的可接受性。其中，PET/CT动态心肌灌注显像可以定量测定静息和冠脉扩张状态下的心肌血流量绝对定量(myocardial blood flow，MBF)数值，并计算出CFR，被认为是非侵入性定量测量CFR的“金标准”。在国外一些医院已得到了很好的临床应用，其在冠心病等心血管疾病患者的诊断、预后评估中的价值已得到一系列研究的证实。目前，多项研究中提出CMVD的诊断标准为：负荷MBF和CFR值减低(MBF<2.4，CFR<3.4)，伴或不伴心肌血流分布不均匀^[2]。本例患者为女性，临床有明显劳力后心绞痛症状，超声心动提示节段性室壁运动异常，未见明确结构病变，冠状动脉造影血管亦未见明显狭窄，但心肌血流灌注显像显示CFR减低，提示1型CMVD诊断。另外，¹³N-Ammonia PET/CT  MPI提示的左前降支血流灌注减低较为严重考虑与患者冠脉造影显示的左前降支心肌桥相关。 

参考文献：[1] 张运,陈韵岱,傅向华,等. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识. 中国循环杂志, 2017, 32(5): 421-430.[2] Gould K L , Johnson N P . Quantitative Coronary Physiology for Clinical Management: the Imaging Standard. Current Cardiology Reports, 2016, 18(1):9.