作者：北京大学人民医院核医学科 高平 王茜
病史及检查目的：
患者男性，81岁，因“间断发热伴皮疹、关节痛2月余”入院。患者2个月余前无明显诱因出现皮疹，后出现发热伴关节痛，体温最高39.6℃，无咳嗽、咳痰等。临床拟诊成人Still病，予激素治疗后症状好转，但减量后症状反复，期间多次加量激素治疗，发热及皮疹症状有所减轻。2天前患者再次出现发热，无咳嗽、咳痰及喘憋症状，查体双肺可闻及少许湿啰音。实验室检查：血气分析 酸碱度 7.481(参考值：7.35-7.45)，CO2分压33.2mmHg(参考值：35-45mmHg)，O2分压 49.1mmHg(参考值：80-100mmHg)，氧饱和度85.8%(参考值：＞95%)；血常规：白细胞 10.9×109（参考值：3.5-9.5×109/L），中性粒细胞百分比79.5%（参考值：40-75%）；血生化：白蛋白29.7g/L（参考值：40-55 g/L），乳酸脱氢酶：445U/L（参考值：109-245 U/L）；炎症因子：CRP 32.7mg/L（参考值：0-10 mg/L），铁蛋白 600.1ng/ml（参考值：30-400 ng/ml）；免疫相关：Mi-2α阳性，RO-52阳性，余阴性；病原学检查:CMV DNA(-)。辅助检查：入院前胸部CT双肺未见活动性病变（图1）。为明确发热病因行18F-FDG PET/CT显像（见图2-5）。
图1. 入院前胸部CT
图2. 18F-FDG PET MIP图
图3. 18F-FDG PET/CT示双肺弥漫性病变胸
图4. 18F-FDG PET/CT示甲状腺占位病变
图5. 18F-FDG PET/CT示双肩关节周围软组织FDG摄取增高
检查所见：
双肺纹理增重，双肺可见斑片状磨玻璃影及小叶间隔增厚，以双上肺野近肺门处为著，相应区域FDG摄取呈弥漫、不均匀性增高（SUVmax分布在：4.5-6.9）（图3）；甲状腺左叶上极可见一点状FDG浓聚影（SUVmax：6.0），CT于相应区域可见稍低密度结节影，直径约1.1cm，边界尚清（图4）；双肩及右肘关节周围软组织内可见条片状轻度FDG浓聚影，相应部位平扫CT未见异常结构改变（图5）。扫描野内全身其他部位未见明显异常结构改变或异常FDG摄取。
检查意见：
1.FDG PET/CT未见明显恶性病变征象
2.双肺间质性肺炎较入院前胸部CT为新发活动性病变，考虑感染所致可能性大（病毒性肺炎？PCP？）
3.左叶甲状腺FDG高代谢结节，建议超声引导下穿刺活检
4.双肩及右肘关节炎性病变
入院治疗过程中因患者磺胺类药物过敏，曾给予丽科伟、丙球抗病毒治疗，但效果不佳，病情持续进展，患者出现呼吸困难，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，并迅速出现呼吸衰竭，复查胸部CT患者双肺弥漫性病变较前明显加重（图7）。为进一步明确引发肺炎的病原体，送肺泡灌洗液二代测序，结果显示耶氏肺孢子菌序列数47023、耶氏肺孢子菌PCR 阳性。后患者行磺胺脱敏治疗后，采用磺胺联合科赛斯抗耶氏肺孢子菌治疗，肺部感染明显改善（图8）。故最终临床诊断为肺孢子菌肺炎。
图8.
病例相关知识及解析：
肺孢子菌肺炎（Pneumocystis Pneumonia,PCP）是由耶氏肺孢子菌引起的急性肺炎，为一种发生于免疫功能低下患者的严重肺部机会性感染,可危及生命。在发达国家获得性免疫缺陷综合征患者中其发生率约85%；而在HIV阴性的其他患者中的发病率为0.001%-10.1%之间，且主要见于白血病、淋巴瘤、器官移植后和结缔组织病使用激素和免疫抑制剂治疗继发免疫功能受损的患者。典型的PCP临床症状表现为干咳、发热和呼吸困难三联征,病情持续进展,一般无明显肺部啰音体征,体征与呼吸困难程度不相称是其特征之一。实验室检查表现为低氧血症，外周血 CD4+T淋巴细胞计数显著减低 （<0.2 ×109 /L） ,氧合指数明显减低，LDH水平明显升高，血清和BALF中1，3-β-D葡聚糖明显升高。当出现上述临床表现时应考虑 PCP 可能。影像学检查中PCP患者早期胸部X线无明显异常或仅见肺纹理增粗,但若3～5 天内复查，可见肺部病变明显进展,主要表现为双肺透亮度下降，呈毛玻璃样变,进一步发展可见由肺门沿支气管向外分布的片状阴影。高分辨率CT对观察 PCP 病灶的部位、形态和范围具有重要意义，典型PCPCT多表现为双肺弥漫分布的磨玻璃样渗出影、肺泡实变影、网格状影或小结节影，病灶往往呈“蝶翼状”沿肺门分布，随病情逐渐累积全肺,少数可出现肺气囊、胸腔积液或气胸。目前有关PCP的 FDG PET/CT显像仅见于少数个案报道，多表现为双肺弥漫性FDG摄取[1]。本例患者既往有AOSD病史，此次为明确发热病因行PET/CT显像。PET/CT显像中并未见典型Still病表现（如多发反应性增生淋巴结对称性分布于全身各淋巴结区，以颈部、腋窝为著；同时见脾肿大，脾脏及骨髓FDG代谢增高[2]），却于双肺野内见弥漫性异常FDG摄取，同机CT相应部位表现为磨玻璃样渗出影。结合患者既往曾拟诊为AOSD，有长期激素及免疫抑制剂使用史，本次双肺病变短时间内出现，有发热及肺部体征，实验室检查多项指标符合PCP表现，尽管临床无咳嗽及呼吸困难症状，但考虑患者可能处于疾病早期，肺内病变相对较轻，临床症状可能不典型，故仍考虑PCP可能性大。值得注意的是，明确诊断PCP常需要病原学证据，如通过咯深部痰、支气管肺泡灌洗（BALF）及肺活组织病理检查等方法检出肺孢子菌包囊或滋养体。然而，由于PCP患者多为干咳，深部痰液少，痰检阳性率低；BALF或肺活体组织病理检查PCP检出率虽可达90%以上，但部分患者病情难以耐受此类有创检查。近年来随着分子生物学技术的发展,聚合酶链反应(PCR)技术已逐渐应用于 PCP 的辅助诊断,同时结合血清 1，3-β-D 葡聚糖检测(G试验)能更好地区分定植与感染, 且其阳性结果有助于 PCP 的早期诊断。除此之外，复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）治疗有效也是临床诊断的依据之一。PCP患者虽然死亡率较高，但早期治疗多数可以得到恢复。PCP 是一种严重的机会感染性疾病,多出现于免疫功能低下的患者。在18F-FDG PET/CT用于发热待查患者的病因鉴别诊断中，认识此疾病，可帮助临床早期制定合理的诊疗方案。
1.Marchiori E，Muller NL，Soares SA，et al.Plumonary disease in patients with AIDS：high-resolution CT and pathologic findings.AJR Am J Roentgenol，2005,184:757-764.
2.Masanori Kono，Hiroyuki Yamashita，Kazuo Kubota，et al.FDG PET Imaging in Pneumocystis Pneumonia . Clin Nucl Med.2015,40（8）：679-81.
3.Zhou X，Li Y，Wang Q.FDG PET/CT used in identifying adult-onset Still’s disease in connedtive tissue diseases.Clin Rheumatol.2020,39（9）：2735-2742 .
