（174）视频脑电监测下SPECT脑血流灌注显像定位致痫灶
2020-07-27
20:43
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作者：北京大学人民医院核医学科 郝科技 王茜
病史及检查目的：
患者女性，18岁，因“发作性意识障碍伴抽搐17年”入院。患者于出生后6个月出现发热伴四肢抽搐，之后每逢发热便出现四肢抽搐，5岁以后在不发热情况下也会有抽搐发作。疾病发作状态下的主要表现为瞪视、牙关紧闭，肢体抽搐，意识丧失，每次持续数分钟，发作频率不规律，多时每天发作3-4次，少时每月1-2次。期间间断口服抗癫痫药物治疗，效果不佳。长程视频脑电（video-electroencephalogram，VEEG）检查示发作期左侧颞区（F7-AVE、T3-AVE）首先出现节律性尖波活动，波幅逐渐增高（图1）。头颅MRI检查未见异常。临床诊断为症状性癫痫（颞叶癫痫可能性大），拟行手术治疗。术前为定位致痫灶行SPECT脑血流灌注显像。
图1 患者的长程视频脑电图示左侧颞区（F7-AVE、T3-AVE）首先出现节律性尖波活动（箭头所示）。
检查方法：
患者入院后开始停服抗癫痫药物以诱发癫痫发作。行脑血流灌注显像前一天开始连续进行VEEG监测至检查结束。注射显像剂前15min开始封闭视听，直至SPECT显像开始。患者在无临床发作状态下静脉注射99mTc-ECD 25mci，20分钟后行脑血流灌注SPECT显像。经计算机处理后生成横断位、冠状位和矢状位三方位脑血流灌注断层图像，并通过Neurogam软件分析生成三维分布图，并与同年龄组正常人脑血流分布比较，高于/低于正常参考值2SD认为有统计学差异（图2，图3）。
图3. 患者SPECT脑血流灌注显像Neurogam软件分析图大脑显影清晰，中线结构居中，左侧颞叶放射性分布低于右侧，余各部位放射性分布基本对称，未见明显异常。Neurogam图示左侧颞叶放射性分布低于正常参考值2SD（箭头所示）。
癫痫发作间期脑血流灌注显像示左侧颞叶血流灌注减低，结合VEEG，考虑致痫灶可能性大。
临床最终诊断：
患者随后在皮层EEG探查下行左颞叶及海马切除术，术后病理检查结果示，软脑膜下血管扩张、充血，灶状炎性细胞浸润，灰质及白质结构存在，灰质内神经元层次及排列紊乱，可见神经元变性及柱状排列，周围胶质细胞增生，小血管扩张、充血，符合局灶皮层发育不良。患者术后临床症状改善，术后1年临床随访示Engle I级。癫痫是一组复杂病因引起的临床较为常见的疾病，目前以药物治疗为主,但有20～30%的患者药物治疗难以控制发作或出现严重的毒副作用，临床经过迁延，发展成为药物难治性癫痫。对于难治性癫痫患者，外科手术切除致痫灶是一种有效的治疗手段，然而，手术能否达到预期效果却取决于术前检查对致痫灶的准确定位。目前临床定位致痫灶的检查手段很多，分别从脑电生理学、解剖影像学和功能影像学等方面为定位提供信息，常用的检查方法包括长程VEEG监测、脑MR显像和核素显像，并且不同方法定位致痫灶的一致性越好，准确性越高，术后效果也越好。实际临床中，对于MR检查阳性，并且与VEEG和临床症状所提示的致痫灶部位一致的癫痫患者，往往不需要行核素脑显像，而行核素脑显像的患者常常是那些MR结果阴性，并且VEEG定位困难的患者。用于癫痫定位诊断的核素显像包括了脑血流灌注显像、脑代谢显像和脑受体显像等，其中临床应用最多的为99mTc-ECD脑血流灌注显像和18F-FDG脑代谢显像。根据注射显像剂时患者有无发作（包括临床发作及亚临床发作），可分为发作期显像和发作间期显像。致痫灶典型表现为发作间期显像低灌注/低代谢，发作期显像为高灌注/高代谢。但由于18F-FDG脑摄取达到平衡需20min，即使发作时注射显像剂，由于癫痫患者所处状态的动态性，PET获得的图像往往包含了癫痫发作前、发作中以及发作后的混杂脑活动的最终结果，因此18F-FDG PET发作期显像对致痫灶的定位价值有限，多被用于发作间期显像[1]。相对于18F-FDG，99mTc-ECD具有更好的时间分辨性，在完成显像剂注射2min内，其脑组织摄取即达到高峰，且几乎无再分布现象，并可维持注射时间点的脑血流灌注分布状态至少2h以上不发生显著变化，所获得的图像更多的是反映显像剂注射时刻的脑功能情况，因而可被用来获得发作期显像。通常认为发作期显像较发作间期显像具有更高的病变检出率，因此临床上常采用药物、剥夺睡眠等方式来诱发癫痫发作，试图获得发作期图像[2]。但由于癫痫患者发作的不确定性，临床获得发作期图像并非易事，如本例患者尽管采用干预措施，显像当天并未出现发作，仅获得发作间期显像；有时即使在患者发作时立即注射显像剂，但由于发作持续时间短，也有可能获得发作过后的图像；另一方面，癫痫发作过程中脑血流灌注的动态变化可导致不同时期的图像表现重叠出现于脑显像中的情况。然而，通过结合脑电监测可帮助判断所获得图像所处的时期，从而有助于致痫灶定位判断[3]。因此，本中心采用VEEG监测下脑血流灌注SPECT显像的方法，通过临床实践证实，这种显像方法不仅可提高对致痫灶定位的准确性，还可以发现仅有痫样放电而缺乏临床症状的亚临床发作状态（图4）。
图4. 46岁女性患者，临床诊断癫痫34年。脑血流灌注SPECT横断面图像（A）示，左额叶见血流灌注增高灶，Neurogam软件分析（B）该区域血流灌注高于正常参考值的2SD（红色箭头）；MR T1 Flair横断位（C1）和T2 Flair冠状位（C2）图像示脑内未见异常信号出现；EEG（D）监测见注射显像剂50秒后左侧额叶出现两次节律性尖波活动(F3-AVE、C3-AVE）(黑色箭头)，但无临床症状。
参考文献：
1. 王正江,陈雪红,柳江燕,等.SPECT脑血流灌注药物诱发显像在原发难治性癫痫灶定位中的观察[J].中国医学影像学杂志，2016，24(10):729-731，734.
2. Varghese, G.I., et al., Clinical use of ictal SPECT in secondarily generalized tonic-clonic seizures. Brain, 2009. 132(Pt 8): p. 2102-13.
3. 郝科技,王茜,刘献增, 等.视频脑电结合半定量分析的脑血流灌注显像定位致痫灶[J].中华神经外科杂志,2014,(6):604-607.
