作者：北京友谊医院核医学科 王巍 杨吉刚
病史及检查目的：
患者男性，67岁，因“右侧阴囊肿大5天”入院。患者因慢性肾功能不全，8天前开始腹膜透析，规律每日1.5%腹膜透析液透析2次、2.5%腹膜透析液透析2次，每次1200ml，夜间湿腹（夜间腹腔内存留透析液），5天前开始出现右侧阴囊肿大，平躺后稍减轻，夜间可平卧，无喘憋。查体：腹膨隆，右侧阴囊水肿，颜面、四肢无水肿。为寻找阴囊肿胀原因行腹腔显像。
检查方法：
检查前2天避免应用造影剂。检查当日放空腹腔内残留腹膜透析液，然后将99mTc-DTPA 3mci注入透析液中，经充分混合后经腹膜透析管注入腹膜腔。于注射后30min、1.5h、3h分别行腹部及会阴部的前、后位平面显像，并加做异常放射性浓聚部位SPECT/CT断层显像。
图1
图2
检查所见：
30分钟时腹腔内见较多显像剂分布，右侧阴囊区可见显像剂分布增高；1.5h及3h可见右侧阴囊区显像剂分布较前显著增多，右侧腹股沟管区显像剂分布轻度增高（图1）。随后加做腹股沟区SPECT/CT断层显像，右侧腹股沟可见管道样显像剂摄取增高影，右侧阴囊区见大量显像剂摄取增高影，两者之间相连；同机CT右侧腹股沟管及右侧阴囊区见液体密度影（图2）。
检查意见：
右侧腹股沟区、阴囊区放射性分布增高，考虑腹腔和右侧鞘膜腔之间通道开放，存在交通性鞘膜腔积液。
最终临床诊断及处理：
患者最终诊断为慢性肾衰尿毒症期，交通性鞘膜积液。随后患者停止夜间湿腹，干腹过夜，减少腹腔内压力，之后未再出现阴囊部肿胀。
病例相关知识及解析：
腹腔显像是将腹腔不容易吸收或吸收率较低的放射性显像剂注入（可以腹腔注射、或将显像剂与腹膜透析液混合后注入）腹膜腔，然后根据放射性显像剂的分布情况来做出诊断。一般情况下认为腹腔之外的任何部位出现放射性，均有病理意义。可选用的显像剂有99mTc-SC、99mTc-DTPA、高锝酸盐等，其中最理想的显像剂是99mTc-SC，但由于放射性药品的供应问题，国内最为常用的显像剂是99mTc-DTPA[1]，使用剂量为111-185MBq（3-5mCi）。注入显像剂后按照一定的时间间隔（如30min、60min、2h、4h、6h）间断采集以腹腔为中心的局部前后位静态图像，采集计数一般为500-1000k，如腹腔之外任何部位（较为常见的会阴部和胸腔）出现异常放射性，可行局部SPECT/CT断层显像。另外，有些患者在某个姿势时，渗漏可能较为严重，则建议患者在扫描间隔保持某个姿势（如站立时局部的肿胀明显比卧位时严重、左侧卧位比右侧卧位时局部肿胀明显，等等），这样可提高诊断的阳性率；有些情况下，由于渗漏量较小，局部的放射性也较少，腹腔内灌注的透析液可能影响诊断，可将透析液引流出来之后，再行局部的静态显像，可明显提高诊断的阳性率（可称之为“水落石出”，即通过降低本底的放射性计数水平，来提高诊断的阳性率）。
腹腔显像主要用于：（1）当腹膜透析患者出现会阴部肿胀或胸腔积液，特别是单侧的胸腔积液，明确上述积液与腹膜透析液之间的关系，对于这种情况应将放射性显像剂与透析液混合后通过腹膜透析管注入到腹腔；（2）当腹水患者（最常见的是肝硬化腹水）出现会阴部肿胀或胸腔积液，明确上述肿胀或积液与腹水之间的关系，这时应将显像剂直接注入到腹腔进行显像。
腹膜透析患者会阴部水肿是少见但影响生活质量的并发症，常见的原因是交通性鞘膜积液和疝，其他原因包括透析不充分、腹膜撕裂、透析导管周围渗漏等。本例持续腹膜透析的男性患者出现阴囊水肿，需考虑上述可能：1）透析不充分：阴囊内液体积聚可出现阴囊水肿，但透析不充分所致水肿多为双侧阴囊水肿，且伴有颜面及四肢水肿等水负荷重的表现，本患者临床表现不支持。2）交通性鞘膜积液：先天性鞘状突未闭合，腹腔与睾丸鞘膜腔相通，鞘膜腔内可流入腹腔液体，称为鞘膜腔积液。当腹膜透析时腹腔压力增大，液体更易进入鞘膜腔，出现大量鞘膜腔积液、阴囊水肿。本患者可以看到显像剂由腹腔经腹股沟管进入鞘膜腔、阴囊，故交通性鞘膜腔积液诊断明确。3）腹股沟斜疝：当腹腔与鞘膜腔开口较大时，肠道可进入鞘膜腔，称腹股沟斜疝。斜疝是腹膜透析的禁忌，一般放置腹膜透析管前即会筛查，如存在腹股沟疝，则需先行疝气修补术。在透析过程中也会出现新发腹股沟疝，发生率约2%-37%[2]。本患者同机CT腹股沟管内未见肠管影，故可除外腹股沟斜疝。4）腹膜破裂：透析患者局部腹膜破裂，透析液可沿着腹壁前下方，经皮下及腹股沟管进入阴囊，导致会阴部、阴囊及包皮水肿，而鞘膜腔积液较少。本患者腹壁下未见放射性，且显像剂积聚于鞘膜腔，故可除外。
放射性核素显像是一种以示踪技术为基础，安全、简便易行且灵敏性很高的方法。它可通过多次显像，观察混有放射性的透析液整个流动过程以及腹部分布情况，可以发现渗透部位、原因及渗透量多少。局部SPECT/CT断层显像可以清楚的显示局部组织结构，区分鞘膜腔积液与斜疝，协助临床诊治。
参考文献：
1.张卫方,韩庆峰,张燕燕。核素显像诊断持续性不卧床腹膜透析所致腹腔渗漏[J].中国医学影像学杂志, 2012 , 20 (1) :50-54.
2.Banshodani M. Umbilical Hernia in Peritoneal Dialysis Patients: Surgical Treatment and Risk Factors. Ther Apher Dial. 2015 Dec;19(6):606-10.
