作者：遵义医科大学附属医院核医学科 杨培庆 杨尚旭 张源
病史及检查目的：
患儿男，1岁8月，因“间断血便2天，伴面色苍白1天”入院。既往1年前患儿曾因“腹泻、血便”诊断“小儿肠炎并消化道出血；急性胃黏膜病变；中度贫血；右腹股沟疝”，经治疗后症状缓解。实验室检查：血常规：红细胞总数：2.94X1012/L(正常参考值：3.8-5.1X1012/L)、血红蛋白：68.0g/L（正常参考值：115-150g/L）、C反应蛋白正常。便常规：外观，血便，红细胞：满视野。腹部平片：腹部部分肠管积气。胃肠道彩超：肝、脾、双肾声像图未见明显异常，腹腔可见切面未探及明显“同心圆”征及液性暗区。为协助诊断消化道出血原因，行异位胃黏膜显像（图1）。
图1 异位胃黏膜动态图像（注射显像剂后每5分钟采集一帧）
图2
检查过程及检查所见：
静脉注入显像剂99mTc04-后即刻行腹部动态显像，每帧/5分钟，共采集6帧至30分钟（图1），患儿于检查中有过阵咳。影像所见：5分钟可见胃显影并逐渐增浓，同时右下腹见小片状轻度显像剂浓聚影，随检查时间延至15分钟，该浓聚影逐渐增浓，且随着膀胱显影，可见该浓聚影定位于膀胱右上方（图A1、A2、A3白色箭头所示）。腹腔其余部位未见异常显像剂摄取。20分钟图像中该浓聚影向下、向内“移动”，在25及30分钟图像中该浓聚影固定于膀胱右下方（图A4、A5、A6白色圆圈及箭头所示）。动态显像结束后即刻加做局部SPETCT/CT（图2），影像所见：动态显像中该浓聚影定位于右腹股沟区，相应部位同机低剂量CT可见软组织密度影及气体影，似与肠道相连续。
右下腹移动性显像剂浓聚影为异位胃黏膜摄取，考虑梅克尔憩室可能，位置移动考虑镇咳使腹压增大导致肠管疝入疝囊。
患儿于检查后行腹腔镜探查+梅克尔憩室切除术+右侧疝囊高位结扎术。术后病理提示：（腹腔）；梅克尔憩室。（图3）
图3
病例相关知识及解析：
梅克尔憩室（Meckel憩室）是由于胚胎期卵黄管不闭合引起，属胃黏膜小肠异位症。胚胎第4周时，卵黄囊逐渐变窄，形成卵黄管。胚胎第6周时，卵黄管自行闭塞，形成一条连接脐与中肠的纤维索带。第8周时索带逐渐吸收。若此闭塞或吸收过程中发生障碍，造成卵黄管退化不全或不退化将发生各种卵黄管畸形。若卵黄管肠端未闭合，则形成梅克尔憩室。梅克尔憩室位于回肠末端，距回盲瓣60cm以上，呈袋状。梅克尔憩室属于真性憩室，具有正常肠壁的四层组织结构和独立的系膜血供，约15%~35%的憩室中可发现异位组织，以胃黏膜组织最多见。正常胃黏膜具有快速摄取高锝酸盐(99mTc04-)的特性，异位的胃黏膜也具有这种特性，同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起邻近肠黏膜产生炎症、溃疡和出血[1]，是小儿消化道出血的常见原因。异位胃黏膜显像简便、灵敏，无创伤，对梅克尔憩室的诊断有定位、定性的作用，因而有较大的临床价值，在本平台8号病例已有详细介绍，在此不再赘述。通常梅克尔憩室的典型影像表现为：腹部脐周（右下腹多见）与胃影同步显影，位置相对固定的异常放射性浓聚。但本例检查中，右下腹放射性浓聚影位置随时间延长发生变化，使我们对诊断产生疑惑：检查开始时出现在膀胱右上方的片状放射性异常浓聚影是不是异位的胃黏膜？如果是异位胃黏膜，位置为什么发生这么大的移动？复习病史，患者既往合并右侧腹股沟疝，刚巧在检查过程中又出现阵咳，腹压增加，我们考虑含有异位胃黏膜的梅克尔憩室可能随肠管进入右腹股沟疝的疝囊内，从而出现“梅克尔憩室位置移动”的特殊影像表现，常规显像后加做的SPECT/CT也证实了我们的想法。这个“移动的梅克尔憩室”病例提醒我们以下3点：1、写报告前一定要复习病史，结合病史、拓宽影像诊断思路是核医学医生的基本功；2、核医学大部分的检查时间都比较长，在检查过程中应注意观察患者有无体位变化或其它活动；3、合理使用SPETCT/CT可明显增益检查价值。
参考文献：
张永学主编。核医学[M].北京人民卫生出版社.2014.
Lin XK, Huang XZ, Bao XZ, et al. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children: A retrospective review of a 15-year single-center experience. Medicine (Baltimore). 2017;96(32):e7760.
Chan KWE, Lee KH, Wong HYV, et al. Laparoscopic excision of Meckel's diverticulum in children: what is the current evidence? World J Gastroenterol. 2014;20:15158–62.
