作者：首都医科大学附属北京同仁医院核医学科 王爽 李眉
病史及检查目的：
患者男性，34岁，因“3月前咯血一次”就诊。3月前患者出现咯鲜血一口，1月前出现低热2天，Tmax38℃，伴干咳、流涕，就诊于我院，肺CT提示：左肺下叶背段支气管壁增厚并腔内软组织密度影，建议支气管镜检查除外恶性（图1）。左肺下叶继发感染或渗出性病变可能性大，建议治疗后复查；患者自服感冒药3天后症状好转，后行支气管镜检查，镜下见左肺下叶支气管占位性病变，血运丰富，未取病理。实验室检查肿瘤六项（-），结核菌素试验（-）。现为了解病变性质和全身情况行PET/CT检查（图2，图3）。
图1胸部CT（第一排为肺窗，第二排为纵隔窗）
图2 支气管病变（肺窗）
图3 支气管病变（纵隔窗）
检查所见：
左肺下叶背段支气管周围可见软组织密度影，大小约2.0×1.4×2.2cm，部分突入气管腔内，病变边界不清，FDG摄取轻度增高（SUVmax：1.71）。纵隔、双侧肺门未见明显肿大及异常FDG摄取增高的淋巴结。扫描野内余部位未见异常。
检查意见：
左肺下叶背段支气管周围软组织影，FDG代谢轻度增高，考虑良性病变或低度恶性病变，建议随诊。
最终临床诊断：
患者随后行胸腔镜小切口辅助左肺下叶袖状切除+纵隔淋巴结清扫+胸膜粘连松解术，肿瘤大小约2.5×1.6×2cm，镜下可见核分裂像（2-3个/10HPF）；免疫组化染色结果：TTF-1（+）、NapsinA（-）、CK7（-）、P53（-）、Ki-67index（2%）、P40（-）、P63（-）、CD56（+）、Syn（+）、CgA（+）、NSE（弱+）、CK5/6（-）、PAS（-）、CD34（-）、CK20（-）、ALK（-）、EGFR（-）、Vimentin（-）、BerEP4（-），考虑为神经内分泌肿瘤，中度恶性。
病例相关知识与解析：
本病例为青年男性患者，18F-FDG PET/CT主要病变为左肺下叶背段支气管旁肿物，大小约2.0×1.4×2.2cm，形态特点是边缘光滑，无分叶、毛刺，部分突入气管腔内，代谢特点是轻度增高且较均匀（SUVmax：1.71）。患者余部位未见明显恶性征象，为孤立性肺结节，检查目的主要是判断肺结节良恶性。核医学规培平台007号病例，根据形态学及流行病学特点归纳了肺内良恶性病变的特点。但是对于每一个病例来讲，鉴别诊断还得一一来过，尤其是不典型病变，需要整体把握病变所有特点，才能进行准确诊断。本病例从代谢方面鉴别，代谢特点是轻度增高且较均匀，SUVmax为1.71，摄取程度与纵隔血池相当，更倾向良性或低度恶性肿瘤，一般肺癌18F-FDG代谢较高。肺CT判断结节良恶性的征象包括：有无分叶、毛刺、空泡征、胸膜牵拉、支气管截断、血管集束征等，本病例从病灶形态上看，与典型肺癌不符，更倾向良性病变，如肺硬化性肺细胞瘤（病变边缘光滑，密度均匀）、结核球（好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，可见钙化，周围多见卫星灶）、炎性徦瘤（可见长毛刺、桃尖征、平直征、病灶下缘散在结节征，少见钙化，动态观察，病灶不变化或缩小）、错构瘤（中央型错构瘤，主支气管及叶、段支气管腔内肿瘤结节，边缘光滑清楚）等。但需要注意一些少见肺恶性肿瘤也可以没有分叶、毛刺，表现为边缘光滑的结节，如部分小细胞肺癌、类癌、间质来源的肉瘤等。
本例患者最终行肺病变手术切除，病理为神经内分泌肿瘤。肺神经内分泌肿瘤（pulmonary neuroendocrine tumors，PNETs）是一组起源于支气管神经内分泌细胞的一类上皮性肿瘤，约占原发性肺肿瘤的25%。根据2015年WHO标准分为典型类癌（typical carcinoid，TC）、非典型类癌（atypicalcarcinoid，AC）、小细胞癌（small cell lung cancer，SCLC）、大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）[1]；也可将肺神经内分泌肿瘤分为肺类癌（包括TC和AC）和高级别神经内分泌肿瘤（包括SCLC和LCNEC）。根据肿瘤的Ki指数及核分裂象分为G1-G3级，核分裂象＜2个/10HPF或Ki67≤2%为G1级，核分裂象2-20个/10HPF或2%＜Ki67≤ 20%之间为G2级，核分裂象＞20个/10HPF或Ki67＞20%为G3级，肿瘤级别越高，分化程度越低。高分化的PNETs侵袭性低，疾病进展缓慢，预后好；低分化的PNETs进展较快，易发生转移，且预后差，生存期短。本患者病理核分裂像为2-3个/10HPF，Ki67为2%，考虑为G1或G2级，可能为TC（类癌）或AC（不典型类癌）。
不同病理类型的神经内分泌肿瘤18F-FDG PET/CT表现不同。类癌可分为中央型、周围型，FDG PET/CT显像均以等或低代谢为主。典型中央型类癌CT表现为肺门区肿块，边缘多光整，其特征表现为“冰山征”，肿瘤发生于主支气管，同时向腔内外生长，破坏支气管壁形成局部肿块，形成的腔内小结节和腔外大病灶，即为“冰山征”。本病例表现为背段支气管旁肿物，局部突入管腔，表现似“冰山征”，且为FDG低代谢，更符合类癌表现。不典型类癌、小细胞癌及大细胞神经内分泌癌的影像更倾向肺癌，CT表现边界清晰或不清的软组织肿块影，边缘可出现分叶、毛刺、胸膜牵拉等征象，远端肺组织可因支气管阻塞而出现阻塞性炎症或阻塞性肺不张，肿瘤体积较大时内部可出现坏死，易发生淋巴结及远处转移，肿瘤及其转移灶FDG PET/CT显像以稍高或高代谢为主。有学者对153例神经内分泌肿瘤患者进行研究发现，若以SUV值高于2.5定义为FDG PET/CT阳性，阳性患者5年生存率明显低于阴性患者，而且PET/CT阳性与肿瘤低分化及复发高危性相关[2]。
小结：18F-FDG PET/CT对寻找转移灶、明确肿瘤分期较其他影像存在优势。但不能仅根据病灶摄取程度对病变进行良恶性分析，尤其是对体积小、分化良好的肿瘤有一定的局限性，需要根据CT图像得到肿瘤细节特征进行综合考虑。
参考文献：
1.Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. Introduction to the 2015 World Health Organization classification of tumors of the lung, pleura, thymus, and heart[J]. J ThoracOncol, 2015, 10(9): 1240-1242.
2.Squires IM, Adsay NV, Schuster DM, et al. Octreoscan versus FDG-PET for neuroendocrine tumor staging: a biological approach. Ann SurgOncol, 2015, 22(7): 2295- 2301.
