作者: 山西医科大学第一医院核医学科 武萍 武志芳
病史及检查目的：
患者男性，59岁，9年前诊断急性早幼粒细胞白血病，3年前诊断中枢神经系统白血病，行多次化疗及鞘内注射治疗，1年前结束治疗时复查提示完全缓解；近2月逐渐出现消瘦、胃疼、腹泻水样便、躯干部皮肤红色丘疹及双下肢水肿。实验室检查：CA125 76.45U/ml（0-35U/ml）；CEA、β2-微球蛋白正常。胸腹部平扫CT示：胃壁增厚；胸腔积液；腹腔积液。临床怀疑白血病复发，为进一步明确诊断行18F-FDG PET/CT检查（图1-图4）。
图1. FDG PET/CT MIP图
图2.左侧颈根部、前纵隔及肠系膜根部FDG摄取增高淋巴结；胸腔积液
图3.胃壁及小肠肠壁弥漫增厚，FDG摄取增高；腹腔积液；皮下多发FDG摄取增高结节；阴茎FDG摄取增高灶
图4 全身骨多发FDG摄取增高灶
检查所见：
左侧颈根部、纵隔及肠系膜根部可见多发FDG摄取增高肿大淋巴结（SUVmax分布在1.9-2.7），大者位于前纵隔，直径约2.0cm；胃壁及小肠肠壁弥漫性增厚并FDG摄取增高（SUVmax：5.0）；阴茎右侧海绵体可见FDG摄取增高灶（SUVmax：4.0），同机CT相应部位未见明显结构改变；双侧胸腔、腹盆腔积液。扫描范围内中轴骨及四肢长骨可见多发点片状FDG摄取增高灶（SUVmax：5.4），大部分病灶相应部位未见骨质改变，部分可见点片状密度增高影。全身皮下可见多发FDG摄取增高软组织密度结节（SUVmax：1.7），直径小于1.0cm，边界清。全身其余部位未见异常结构及FDG摄取增高灶。
检查意见：
FDG PET显像示多发FDG代谢增高灶，考虑白血病复发，累及膈上下多发淋巴结、胃肠壁、阴茎、骨骼及皮下组织。
最终临床诊断：
患者随后行皮肤活检，病理结果符合急性髓系白血病侵犯皮肤表现。
病例相关知识及解析：
急性白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，起病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，抑制正常造血，并可广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外器官；临床上主要表现为贫血、出血、感染，肝、脾和淋巴结肿大等；白血病根据细胞来源不同，分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病两大类。化疗及异基因造血干细胞移植可使许多患者获得长期存活，但仍有部分复发，多为髓内复发，近年来发现髓外复发亦有增长趋势。
18F-FDG PET/CT 在解剖影像的基础上增加了细胞的葡萄糖代谢信息，为恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了重要帮助，在淋巴瘤和多种实体肿瘤的分期及疗效评价中的应用也得到广泛认可。对于白血病，其诊断主要依赖于骨髓活检，18F-FDG PET/CT的诊断价值有限；但对于明确白血病累及范围或怀疑复发时，PET/CT可以发挥全身检查的重要作用。
白血病髓内复发PET/CT上表现多样，有研究认为多灶性摄取、骨髓FDG摄取弥漫增高接近或高于脑组织的“超级摄取”或者骨髓弥漫摄取高于肝脏且放射性分布不均匀对髓内复发的诊断准确性较高；而低中度的骨髓弥漫性FDG摄取增高对复发的诊断价值不大，多种原因均可出现类似表现，如发热、近期注射过升高白细胞药物、合并其他骨髓病变等。
诊断髓外复发是18F-FDG PET/CT的优势，除了可以直接观察髓外浸润的部位、范围，还可通过FDG摄取程度评价肿瘤负荷。髓外浸润最常见的组织器官为淋巴结、软组织及骨，脾脏、神经系统及胸膜受累也较为常见，还有肺、胃窦、肾上腺及乳腺等少见部位的浸润。但应当注意的是，当出现髓外异常FDG摄取时，诊断髓外复发应根据影像学表现、结合临床病史及实验室检查排除炎症及其他良性病变。此外，由于正常脑组织摄取FDG较高，发生于脑实质或脑膜的髓外浸润PET/CT易出现假阴性，但正常情况下FDG摄取较低的脊髓和中枢性神经的髓外浸润PET/CT上可有阳性发现，相关内容详见规培平台第131号病例。
总之，18F-FDG PET/CT对白血病的髓内及髓外复发有较高的诊断价值，了解白血病浸润的特点，并紧密结合临床病史及实验室检查进行诊断与鉴别诊断，可以最大程度的发挥18F-FDG PET/CT在白血病诊治中的价值。
参考文献：
1.AlamMS, Fu L, Ren YY, et al. 18F-FDG super bone marrow uptake:a highly potentindicator for the malignant infiltration.Medicine (Baltimore), 2016, 95(52):e5579.
2.李河北,王茜,赵赟赟,李原,邱李恒,岳明纲.18F-FDG PET/CT对急性白血病髓内及髓外复发的诊断[J].中国医学影像学杂志,2018,26(02):140-143+147.
3.李河北,王茜,赵赟赟, 岳明纲,李原.急性白血病髓外复发的18F-FDG PET/CT特点[J].中国医学影像技术,2017,33(12):1859-1863.
