作者：首都医科大学附属北京友谊医院 杨园园 孙丽昕 杨吉刚
病史及检查目的：
患儿男性，3岁，因“肝移植术后9个月，发现颈部淋巴结肿大3天”就诊，患儿9个月前因鸟氨基酸氨基甲酰转移酶缺乏症行活体肝移植术，术后一直口服免疫抑制剂；3天前偶然发现右下颌肿物，质稍硬，活动可，不伴发热、腹痛、恶心、呕吐、乏力、盗汗、体重减轻等症状。临床考虑移植后淋巴组织增生性疾病，为评估病变范围，行18F-FDG PET/CT检查（图1）。
图1
检查所见：
肝移植术后改变，移植肝左叶见一FDG摄取增高灶（SUVmax：2.5），同机CT相应部位可见低密度区，边界欠清，CT值约37Hu，范围约0.7×0.5cm，右腹部肠管FDG摄取增高，同机CT相应部位未见异常结构改变（图2）。鼻咽顶后壁软组织增厚，FDG摄取增高（SUVmax：7.8）（图3）。双侧颈部Ⅰ-Ⅴ区见多发FDG摄取增高灶（SUVmax：7.8），同机CT相应部位可见多发淋巴结，部分肿大，较大者位于右侧Ⅱ区，大小约2.3×1.4cm，淋巴门结构消失（图4）。胸腺增大，最大截面约3.9×5.7cm，密度均匀，FDG摄取增高（SUVmax：2.7）（图5）。胃脾之间、腹主动脉旁及肠系膜见多发、大小不等淋巴结，部分FDG摄取增高（SUVmax：2.5），较大者位于右腹部肠系膜，直径约0.9cm（图6）。肝血池SUVmax：1.7。全身余部位未见明显异常FDG摄取或结构改变。
图2 移植肝左叶FDG代谢增高灶，右腹部肠管FDG代谢增高
图3 鼻咽顶后壁软组织增厚，FDG代谢增高
图4 双侧颈部FDG代谢增高淋巴结
图5 胸腺增大，FDG代谢增高
图6 右腹部肠系膜FDG代谢增高淋巴结
检查意见：
全身多发FDG代谢增高灶，累及膈上下多发淋巴结区、鼻咽顶后壁，移植肝左叶及肠道，结合临床，符合移植后淋巴组织增殖性疾病（PTLD）表现，建议右侧颈部淋巴结活检明确诊断。
临床随访及最终诊断：
随后，患者行右下颌淋巴结活检，证实为移植后淋巴组织增殖性疾病，早期病变。临床采取降低免疫抑制剂剂量的治疗方案，半年后复查18F-FDG PET/CT，病变较前明显好转（图7）。
图7
病例相关知识解析：
移植后淋巴组织增生性疾病（Post-transplantation lymphoproliferative disorders，PTLD），是指实体器官、骨髓或干细胞同种异体移植的受者因免疫抑制而发生的一种淋巴组织异常增生的疾病，包括从反应性增生到恶性淋巴瘤的一组异质性病变，虽然少见，却是移植后最严重的并发症，甚至威胁生命。不同器官移植PTLD的发病率不同，可能与移植时带入供者淋巴细胞数量不同有关，其中骨髓及肾移植后PTLD发生率较低，约为1%，肝移植后约为2.2%，肺移植及心肺移植后发生率为3.4%-7.9%，小肠移植后发生率约为20%。随着移植的广泛开展，近年来PTLD的发病率持续上升，已成为儿童移植后第一常见、成人移植后第二常见的恶性肿瘤。发生PTLD有两个高峰时间，分别为移植后一年内及移植后4-5年。PTLD常累及淋巴结（40%）及结外器官，如肝脏（25%）、肺（21%）、中枢神经系统（21%）、胃肠道（18%）及脾脏（12%）等，临床症状多表现为不明原因发热、淋巴结肿大、肝脾大、消化道症状及器官受累。PTLD预后比较差，5年总生存率40%～60%不等。
2008年WHO根据PTLD病理学特点将其分为4种主要病理亚型[1]：1）早期病变，多表现为非破坏性淋巴浆细胞增生，包括浆细胞增生和传染性单核细胞增多症样副皮质区增生，多见于儿童、年轻患者或原发性EBV感染者。2）多形性PTLD，儿童最常见的类型，通常与原发性EBV感染有关，表现为结构破坏性的淋巴浆细胞增殖，但又不符合严格意义上的恶性淋巴瘤的诊断标准。3）单形性PTLD，成人多见，病理类型包括大多数B细胞淋巴瘤及全部T细胞淋巴瘤，其中大部分为弥漫大B细胞淋巴瘤。4）经典型霍奇金淋巴瘤，最常见的类型是混合细胞型。
PTLD诊断主要依据临床症状、实验室检查和组织病理学检查。如患者器官移植后出现下列情况，应当高度怀疑PTLD[2]:1)不明原因的发热、盗汗、体重减轻等症状，抗感染治疗无效；2)淋巴结肿大，或肝、脾肿大，脏器浸润性肿块；3)原因不明的皮肤结节或肿块；4)血清乳酸脱氢酶增高；5)组织活检具有PTLD病理学特征；6)定量PCR检测血清中EBV-DNA的含量增高；其中，后两者在诊断中具有重要意义。目前PTLD的最佳治疗方法尚未确定，减少免疫抑制剂剂量作为一线治疗方法，可使部分早期病变、病灶局限的患者获得完全缓解，但多数仍需要联合其他治疗方法，包括局部治疗（手术切除、放疗）和多种系统的治疗手段（化疗等）。
PET/CT对于PTLD的诊断有较高的敏感性，可以为临床提示最合适的活检部位；PET/CT上大多数病灶表现为FDG摄取增高，累及肝、脾、淋巴结等器官者CT上可表现为器官肿大伴或不伴肿物形成，有时无解剖结构异常改变；累及消化道者多见于小肠及结肠，CT上表现为肠壁增厚；累及中枢神经系统者多见于基底节与白质区，常呈散在分布，平扫CT观察欠佳，增强CT可表现为均匀强化或病灶中央坏死呈低密度、外周环形强化，病灶周围水肿等特点。PTLD病变SUVmax值分布范围跨度大（分布在2.6-26.4），有研究指出摄取程度高低与PTLD亚型有关，恶性程度越高，SUVmax值越高，因而可以根据SUVmax值来预测PTLD亚型。假阳性主要见于炎症，假阴性主要发生在有FDG生理摄取的部位和PTLD早期病变。目前PTLD参照淋巴瘤，使用五分类法（Deauville评分）及半定量法(ΔSUVmax)进行疗效评估。PTLD早期疗效评估有助于临床医生治疗方案的选择，避免因过度减少免疫抑制剂而引起免疫排斥反应，导致移植物抗宿主病。近期有学者发现治疗终期PET/CT阴性患者复发率低，因此推荐PTLD患者在治疗结束后行PET/CT显像。
本例患儿于肝移植后发现淋巴结肿大，同时18F-FDG PET/CT发现全身多发FDG代谢增高灶，需考虑儿童血液系统疾病，但在肝移植后的背景下应高度怀疑PTLD，随后病理证实这一诊断。患者之后采取相应治疗，复查FDG PET/CT病变明显好转，随访至今患者情况良好，未再复发。
参考文献：
1.Swerdlow SH,Campo E, Harris NL,et al．WorldHealth Organization classification of tumors of haematopoietic and lymphoidtissues．Lyon：IARCPress．2008．
2.Evens AM, Roy R, Sterrenberg D, et al．Post-transplantation lymphoproliferative disorders: diagnosis, prognosis,and current approaches to therapy.Curr Oncol Rep. 2010,12(6):383-94.
