作者：北京大学人民医院核医学科 郝科技 李原 王茜
病史及检查目的：
患者男性，65岁，主因“排尿困难3月余，骨痛2月余”就诊。患者3个月前开始出现排尿困难，无明显尿痛，当地医院诊断为“前列腺增生”，对症治疗后上述症状未见明显好转；患者2个月前出现腰部及髋部酸痛、双下肢酸胀等不适，前列腺MR检查示前列腺中央叶及边缘叶信号不均匀减低，DWI示左侧边缘叶可见点状高信号，前列腺左后缘与精囊腺相通，精囊腺结构紊乱，可见高低混杂信号改变，考虑肿瘤可能性大。实验室检查总PSA：0.178ng/ml（参考值0-4.000 ng/ml），游离PSA：0.04 ng/ml，游离PSA/总PSA：0.22（参考值≥0.16），AFP、CA199、CEA均正常；ALT：71U/L（参考值9-50 U/L），AST：110U/L（参考值15-40 U/L）；中性粒细胞比例83.7%（参考值40-75%），血红蛋白123g/L（参考值130-175g/L）。血、尿细菌培养及结核菌素试验阴性。临床疑诊前列腺癌，为除外骨转移，行99mTc-MDP全身骨显像及局部SPECT/CT显像。
图1 全身骨显像
图2 腰骶部SPECT/CT显像（骨窗）
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 4小时后行全身前、后位平面显像。影像所见：全身骨骼显像清晰，颅骨、肋骨及胸骨放射性分布均匀，腰骶部放射性分布不均匀，L5/S1椎体相对缘可见条片状不均匀放射性浓聚；余骨未见明显异常放射性分布。加做腰骶椎SPECT/CT显像可见L5及S1椎体形态失常，内可见圆形或不规则性溶骨性骨质破坏区，并可见死骨，呈放射性稀疏缺损区表现，椎体病变边缘可见放射性摄取增高。
检查意见：
腰骶椎血运代谢增强灶，考虑炎性病变可能性大（结核？），建议进一步行PET/CT显像明确病变范围协助诊断。
随后患者行全身18F-FDG PET/CT显像（图3-图6）。
检查所见：
双肺野内弥漫分布的模糊小斑片影及结节影，双肺上叶为著，部分结节中心可见空洞，相应区域呈不均匀性FDG摄取增高表现（SUVmax分布在：2.6-5.1）（图4）；另于左肺上叶尖后段可见无明显FDG摄取的索条影及钙化结节影；双侧胸腔后部可见弧形水样密度影；肝脏形态饱满，肝实质摄取FDG弥漫性增高（SUVmax：6.1），CT示肝脏密度弥漫性减低，平扫CT值约49HU。前列腺形态饱满，偏左侧可见一片状放射性浓聚灶（SUVmax：4.4），CT于相应区域见形态不规则的条片状高密度影（图5）；L5及S1椎体形态失常，内可见圆形或不规则性溶骨性骨质破坏区，并可见死骨，椎体前方可见少量软组织密度影，椎体病变边缘可见不均匀性FDG摄取增高表现（SUVmax：1.9-3.6）（图6）；全身其余部位未见明显异常。
图3 FDG PET/CT显像MIP图
图4 胸部CT及融合图像连续断层（肺窗）
图5 前列腺PET/CT图像
图6 腰骶部PET/CT图像
检查意见：
全身多发FDG代谢增高病变，累及双肺、肝脏、前列腺及腰骶椎，考虑炎性病变，结核可能性大。
临床最终诊断及随访：
之后患者行前列腺穿刺，病理示：前列腺组织大片坏死，局灶可见上皮样组织细胞及个别多核巨细胞，残留少量前列腺腺体，符合肉芽肿性病变，考虑结核可能性大；免疫组化染色结果：34βE12（+），p63（+），P504S（-），特殊染色：PAS（-），抗酸（-）。临床最终考虑为前列腺结核，而双肺、腰骶椎及肝脏病变，均亦考虑结核累及。患者随后行抗痨治疗，腰痛及排尿困难症状较前明显好转，肝功能较前好转。
病例相关知识：
结核是一种多器官、多部位累及的干酪性肉芽肿性病变，主要累及肺部。本病例为全身多器官受累的结核患者，关于全身结核18F-FDG PET/CT影像表现已于规培平台病例36号报道过，这里不再赘述。本文着重介绍脊柱结核的全身骨显像表现。
脊柱结核在骨关节结核中发生率最高，约占40%～60%，其次为关节结核，而骨结核少见；95%以上继发于肺结核，好发于儿童和青年，但近年来老年人发病率逐渐升高。脊柱结核好发于腰椎，胸腰段次之，颈椎少见。由于椎体终板下血供丰富，结核菌最易累及终板下骨质，尤其是椎体前部，进而向椎体内、椎间盘及椎旁侵犯，并常累及相邻的椎体。脊柱结核按照骨质最先破坏的部位，可分为椎体结核和附件结核，前者又分为中心型、边缘性和韧带下型，约90%的脊椎结核发生在椎体，单纯附件结核少见[1]。多数患者发病隐匿．以椎体疼痛及神经或脊髓受压症状就诊为主，严重者可引起脊柱不稳、后凸畸形，甚至瘫痪等，影响患者的健康及生活质量，因此早期诊断脊柱结核具有重要意义。
影像学检查是诊断脊柱结核常用的检查方法之一，常规检查包括X线、CT及MR。1）X线：平片上的表现与脊柱结核类型有关：a.中心型：多见于胸椎，椎体内骨质破坏；b.边缘型：腰椎结核多属此型。椎体的前缘、上或下缘局部骨质首先破坏，再向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，椎间隙变窄为其特点之一；c. 韧带下型：主要见于胸椎，病变在前纵韧带下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整；d.附件型：以脊柱附件骨质破坏为主，累及关节突时常跨越关节。2）CT：与X线平片相比，能够更清楚显示骨质破坏，更易发现死骨及病理骨折碎片，更明确显示脓肿或骨碎片的位置、大小及其与周围大血管、组织器官的关系，以及突入椎管内的情况。3）MRl：是评价软组织侵犯范围、结核病灶范围及神经压迫情况最敏感的检查手段，可发现X线、CT表现正常的早期椎体结核病灶，对观察软组织改变和向椎管内侵犯优于CT。被破坏的椎体和椎间盘T1WI呈较低信号，T2WI多呈混杂信号，增强扫描多不均匀强化。脓肿和肉芽肿T1WI上呈低信号，T2WI多为混杂高信号，增强扫描可不均匀、均匀或环状强化，脓肿壁薄且均匀强化为其特征。
全身骨显像相比于传统影像学检查，具备一次扫描可获得全身骨骼情况的天然优势。脊柱结核在骨显像上具有一定的特征性表现：受累椎体通常表现为放射性浓聚，呈比邻分布，其内死骨及椎旁脓肿则表现为放射性稀疏缺损区[2]。由于全身骨显像为平面显像，图像分辨率差，且影像结构重叠，对病灶细节观察不满意，这时加做局部SPECT/CT显像可获得病变椎体骨质破坏程度、椎间隙情况及病变椎体周边是否存在脓肿等更有价值的诊断信息[3]。椎体结核在骨显像上的表现应注意与椎体好发的其它肿瘤性病变进行鉴别，如转移瘤或骨髓瘤等。椎体转移瘤患者多有肿瘤病史，病变常累及椎弓根及附件，较少累及椎间盘；骨髓瘤常表现为多发大小不一的溶骨性骨质破坏，虽然一些病灶因继发病理性骨折在骨显像上表现为示踪剂摄取增高，但大部分病灶在平面骨显像上无显著示踪剂摄取增高的表现，SPECT/CT对病灶细节的描述更有价值。
本病例为老年男性患者，以泌尿系统症状及骨痛就诊，同时MR检查提示前列腺病变，临床初步印象为前列腺癌骨转移。而我们全身骨显像影像表现不支持前列腺癌骨转移瘤，倒是比较符合脊柱结核的表现，但患者不具备典型结核的临床表现，并且没有原发肺结核的证据。为了进一步明确诊断，患者之后行全身PET/CT显像，我们发现双肺、肝脏、前列腺及腰骶椎多发病变，首先考虑为多系统受累疾病，但影像表现不支持血液病、转移瘤等恶性肿瘤，倾向于炎性病变，最终考虑为全身多系统结核可能性大。最后患者前列腺穿刺病理及抗痨治疗后临床随访，证实了我们的推断。
参考文献：
1.白人驹.医学影像诊断学.第3版.北京:人民卫生出版社,2010.
2.宋乐,张燕燕,张卫方, 等.脊柱结核骨显像表现分析[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(4):285-288.
3.王妮,王喆,李成,汪静.全身骨显像及局部骨SPECT/CT显像在椎体结核诊断中的价值[J].中华核医学与分子影像杂志,2013,33(6):491-492.
