作者：北京友谊医院核医学科 张抒欣 王巍 杨吉刚
病史及检查目的：
患儿女，2岁，玩耍时误吸入异物后持续咳嗽，行支气管镜检查，发现气管壁上圆片状异物粘连，镜下取出异物。之后患儿出现饮水呛咳，伴发热，抗炎治疗效果不佳，临床疑诊气管食管瘘。行上消化道钡剂造影检查，检查过程中因患儿出现呛咳，X线片见钡剂布满双肺，无法定位瘘管位置，随后行核医学唾液吸入显像以辅助诊断（图1）。
图1 SPECT平面显像及局部SPECT/CT断层显像
检查所见：
患儿仰卧于检查床上，分3次于口中滴注入3mCi 99mTc-DTPA，并随即滴入约2ml生理盐水帮助唾液吞咽，滴入过程患儿无明显呛咳。将患者胸部置于探头中心位置，20s/帧的速度连续动态采集前后位图像30min，并于1.5h、3h分别采集前、后位胸部静态平面图像。当肺内或支气管内出现显像剂聚集后，行局部SPECT/CT断层显像，结果如下：
动态显像示，口咽部首先见较多显像剂摄取，随吞咽动作，声门区、食管、胃内见显像剂分布逐渐增高；食管旁见分枝状异常显像剂分布增高(图1E 黑箭)，SPECT/CT显像中浓聚影定位于第3胸椎以下气管及双侧支气管内(图1C-D 箭头)，右肺门周围肺组织亦可见显像剂摄取增高（图1F 箭头）。
检查意见：
约胸3椎体水平气管食管瘘形成。
最终临床诊断：
患儿行支气管镜检查，镜下发现瘘口形成，行内镜下修补术，后患儿呛咳症状明显改善，气管食管瘘诊断成立。
病例相关知识解析：
气管食管瘘是指发生于食管与气管之间的异常连接，是一种临床少见疾病，分为先天性和获得性，但以后者居多。先天性主要见于婴幼儿，多合并食管闭锁。获得性气管食管瘘可见于儿童及成人，病因包括肿瘤性（肺、食管恶性肿瘤）、感染性（肺脓肿、肺结核）、医源性（气管切开/插管、食管镜手术）、外伤性（胸部外伤）、食管憩室炎继发穿孔、异物吸/吞入等，儿童患者中异物吸/吞入较常见[1]。气管食管瘘的特征性症状为吞咽后阵发性呛咳，咳出食物残渣。儿童患者一般有明显的症状，先天性气管食管瘘患儿在生后不久就出现吃奶后呛咳、气促，反复发绀。较大患儿表现为饮水或进食时剧烈咳嗽，可伴咳痰、发热、胸骨后疼痛、反复肺部感染等。
由于气管食管瘘会导致严重甚至是致死性的肺部并发症，早期诊断及治疗是非常必要的。X线食管造影是目前国内常用的检查办法，CT也是气管食管瘘诊断的敏感方法，可用于观察瘘管位置，同时可以显示肺部炎症情况。但上述检查手段也存在局限性，如当气管瘘口高于食管瘘口，且通道呈一定坡度的瓣状或瘘道较细小时，食管造影中由于钡剂随吞咽通过速度较快可能出现假阴性；CT检查可能因黏液或分泌物堵塞瘘口或者瘘口较细小导致无法清晰显示；CT检查需要屏气，食管造影吞咽造影剂可能引起患儿不适，而幼儿患者均难以配合，因此图像常存在运动伪影，影响诊断效能；此外，存在气管食管瘘时造影剂会不可避免的误吸入肺内，这对患儿也会产生不良的影响。尽管支气管镜检查可直接确认瘘口在气管或支气管内的位置，但为有创性，操作难度及风险相对较高，通常只适用于已确诊或高度怀疑气管食管瘘的患儿。
核医学唾液吸入显像是将不参与代谢、不容易被吸收的大分子显像剂（99mTc-DTPA、99mTc-硫胶体等）滴入口腔内，显像剂与唾液混合，随着患者的自然吞咽进入消化道，利用放射性显像仪器，在体外获得显像剂由口腔、食管到胃全过程的动态显像，以此来了解和判断唾液动态运行过程，协助疾病诊断。与常规影像检查相比，唾液吸入显像更符合生理状况，检查方法简单，不需患儿特别的配合，而且显像剂化学量小，无刺激性，患儿不容易排斥，且受到的照射剂量非常小。
唾液吸入显像正常情况下可见口、口咽、食管、胃及肠道显影（图2），任何除消化道之外的其他部位出现显像剂分布均可认为异常，提示消化道与周围结构存在异常通道。当食管旁出现分枝状的显像剂分布时，高度提示显像剂进入了下呼吸道。为提高气管食管瘘的检出率，应优化采集方式，包括进行侧位采集，增加采集时间，若行SPECT/CT扫描，同机的低剂量CT提供了解剖信息，可帮助准确判断瘘管位置、形态以及发生于周围组织或肺内的炎症。唾液吸入显像通过定位瘘管位置还可将气管食管瘘与误吸造成的肺部感染相鉴别。吸入性肺炎放射性多在喉部、气管上段出现，气管食管瘘根据瘘口部位不同可出现在任意位置。对于修补术瘘管是否被完全封堵，同样也可以用唾液吸入显像观察判断。
图2 正常唾液吸入显像表现
唾液吸入显像的假阳性发生率较低，可能引起假阳性的原因是唾液或呕吐物污染衣物。因此，采集过程中如疑有污染发生，应采取加照侧位像、脱去衣物等措施加以验证，断层显像可以避免错误诊断。
气管食管瘘是一种严重威胁患儿健康的疾病，常伴肺部并发症，早期诊断、干预至关重要。目前关于核医学唾液吸入显像在气管食管瘘诊断中的应用报道很少，仅偶有学者报道相关病例。但其具有无创、安全、简便、辐射剂量低及无需特别配合的特点，非常适合于气管食管瘘的早期诊断、鉴别诊断以及手术疗效评估，值得未来在临床推广应用。
参考文献：
1.Reed MF, Mathisen DJ. Tracheoesophagealfistula. Chest Surg Clin N Am. 2003. 13(2): 271-89.
