作者：复旦大学附属儿科医院核医学科 吴哈 赵晓斐 赵瑞芳；首都医科大学附属北京友谊医院核医学科 王巍 杨吉刚
病史及检查目的：
患儿男性，2岁，因“间断发热2月，四肢肿胀1月”就诊。患儿2个月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.0-38.5℃，夜间为著，偶有咳嗽，当地医院考虑“呼吸道感染”，予抗炎、退热治疗效果不佳；1月前出现左手食指近端肿胀，并逐渐发展为双上肢及下肢肿胀，无活动障碍，局部皮肤无发红、破溃及皮温升高。患儿出生、喂养及生长发育无特殊，平素体质一般，5个月前曾出现肛周、躯干部及头面部皮疹，外用抗生素好转。患儿母亲孕期梅毒筛查结果不详，近期其梅毒19S-IgM（+）、梅毒甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）1：32（+）及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）>1:1280（+）。患儿实验室检查：血常规白细胞10×109/L（参考值3.5～9.5×109/L）、血红蛋白96g/L（参考值115～150 g/L）、血小板631×109/L（参考值125～350×109/L）；C反应蛋白40mg/L（参考值0～10 mg/L）；血沉102mm/h（参考值0～20 mm/h）；自身抗体谱ANA：1：100；梅毒19S-IgM（+）、梅毒TRUST 1：32（+）及梅毒TPPA>1:1280（+）。双上肢及下肢X线（图1）示双侧肱骨、尺桡骨、胫骨及左侧腓骨骨膜增厚，髓腔变窄，局部密度增高；为进一步协助骨骼病变诊断行99mTc-MDP全身骨显像（图2）。
图1 四肢长骨X线片A：右上肢，B：左上肢，C：双下肢
图2 全身骨显像
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 3小时后行全身前、后位平面显像。影像所见：全身骨骼显影清晰，脊柱及骨盆显像剂分布均匀，双侧肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨及左侧腓骨、双手多个掌骨及指骨显像剂摄取弥漫性增高，其余诸骨未见明显异常显像剂分布。
检查意见：
全身骨显像示四肢骨血运代谢弥漫性增高，结合病史及平片，符合梅毒感染表现。
最终临床诊断：
综合患者临床病史、实验室检查及影像表现，诊断为梅毒感染，先天性梅毒早发型可能性大，四肢长骨受累。规律给予青霉素驱梅治疗后患儿退热，四肢肿胀症状较前明显好转，骨病变未再行复查，需长时间随访。
病例相关知识及解析：
梅毒是由梅毒螺旋体引起的具有高度传染性的性传播疾病, 根据感染方式不同，可分为后天获得性梅毒和先天性梅毒，而婴幼儿梅毒多见于先天性梅毒，也称胎传梅毒，它是指梅毒螺旋体通过胎盘直接传染给胎儿，大多数会使胎盘退化，出现流产。未流产胎儿，梅毒螺旋体经胎盘进入胎儿血液循环导致螺旋体血症，大多累及神经系统、骨骼系统、造血系统等，常有肝、脾、肺、骨骼、皮肤等脏器受损。按发病时间不同分为两类：1）早发型：约占先天梅毒的94.5%，2岁以前出现临床症状及体征，包括：发热、肝肿大、黄疸、鼻炎、皮疹（斑丘疹、梅毒性天疱疮）、全身淋巴结肿大、骨骼异常。2）晚发型：2岁以后出现临床症状及体征，包括早期感染引起的瘢痕形成，多种组织中形成梅毒性树胶肿，如面部及皮肤改变（额部隆起、鞍鼻、上颌骨短、下颌骨突出、皮肤结节）、感音神经性耳聋、智力障碍、骨骼改变、阵发性冷性血红蛋白尿。本文病例考虑为先天性梅毒早发型，着重介绍。
早发型先天梅毒诊断标准包括[1]：1.母亲及新生儿血清学检测阳性；2.出现下列≥2个临床症状：肢端掌指蜕皮、斑疹、斑丘疹、黏膜损伤、肝脾肿大、病理性黄疸、低体重、呼吸困难、腹水、假性麻痹、贫血、血小板减少；3.排除其他疾病。一经确诊首选青霉素治疗。然而有些早发型先天梅毒患者不具备上述诊断标准的临床症状，仅表现为患儿及其母亲梅毒血清学检查阳性，类似于本例患者。而梅毒血清学阳性者并非都有确诊意义，阴性也不能除外，这时需要寻找其他证据协助诊断。多数学者认为先天性梅毒在其他临床症状出现前就能表现出骨损伤，且为早发型先天性梅毒常见表现（发生率60-80%），并且骨骼受累X线表现有一定的特征，有研究提出可作为诊断和评价先天性梅毒的方法之一。
早发型先天性梅毒骨骼受累在出生时即可存在，也可在出生后几周出现。梅毒螺旋体经血液到达胎儿骨骼，主要累及四肢长骨，易停留在血运丰富的部位，如干骺端，少累及关节、颅骨、脊椎（此种情况多见于后天性骨关节梅毒）。梅毒螺旋体引起局部炎症, 形成梅毒性肉芽肿, 导致软骨内成骨障碍或骨营养性障碍等病理生理改变，病变呈多发性、对称分布特征 [2]。在X线上主要表现为干骺端炎、骨膜炎、骨髓炎。干骺端炎是最早出现的表现，早期X线表现为骨骺与干骺端增宽，出现横行透亮带（图3A）；随着病情进展，干骺端骨质破坏逐渐严重，出现虫蚀样骨质缺损，称为 “猫咬征” （图3B），为早期梅毒特征性表现；当典型的干骺端骨质破坏出现在双侧胫骨上端内侧，称Wimberger征[3]（图3C）。骨膜炎在X线上表现为骨膜增厚呈平行线状改变，亦称 “梅毒性骨干炎” ，胫骨最常受累，本病例可以观察到这种表现。骨髓炎较少见，在严重骨髓腔感染时，X线上可见到广泛不规则的骨质破坏及硬化改变。
图3
关于先天性梅毒骨受累的报道多见于X线，而有关全身骨显像的报道罕见，但就该病例来看，其在全身骨显像上亦有一定的特征性表现，即四肢长骨对称性MDP摄取增高，与X线所示骨膜增厚部位基本一致。表现为四肢长骨对称性MDP摄取增高的疾病不多见，之前我们规培平台发布的病例涉及3种，包括肺性骨病、ECD及CED。虽然全身骨显像上有相似表现，但每个疾病临床特征、病变累及部位及影像表现都存在一定的差异，可进行鉴别诊断，具体内容详见平台10号、11号和121号病例，这里不再赘述。另外儿童梅毒骨受累骨显像表现需要与白血病骨浸润及神经母细胞瘤骨转移等儿童常见恶性肿瘤相鉴别。白血病骨浸润在骨显像中可表现为多发局灶性或弥漫性MDP摄取增高，以中轴骨及四肢长骨干骺端受累为著，部分病例可呈 “超级骨显像” 征。神经母细胞瘤骨转移多发生于长骨干骺端，详见平台104号病例。
梅毒感染骨显像表现具有特征性，对于怀疑患有先天性梅毒但临床症状不典型的患儿，可以采用全身骨显像协助临床早期诊断；大视野成像还可以帮助了解全身骨受累情况，从而指导临床进行及时有效的治疗和随访。
参考文献：
1.金汉珍,黄德珉,官希吉. 实用新生儿学[M]. 北京:人民卫生出版社,2003:359-352.
2.季亚平,诸葛末伊.早发型先天性骨梅毒的X线诊断[J]. 中华放射学杂志. 2005, 39(12)：1296-1289.
3.John R Stephens，Joshua Arenth et al. Wimberger Sign in Congenital Syphilis[J]. The Journal of Pediatrics,2015;167（6）:1451.
