作者：北京大学人民医院核医学科 李原 郝科技 王茜
病史及检查目的：
患者男性，73岁。14天前进食海鲜后出现意识障碍，表现为呼之不应、四肢不能活动，后出现面部青紫，呼吸停止，予速效救心丸及心脏按压并送至急诊行气管插管及呼吸机辅助呼吸后心率、血压等逐渐恢复正常；13天前出现发热伴咳嗽咳痰，胸片及CT提示肺部感染，支气管分泌物培养发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，予抗感染及平喘、抗过敏治疗后症状好转，体温正常，患者神志清醒；7天前患者出现谵妄，5天前出现痫性发作一次，表现为发作性双眼右侧凝视伴肢体抽搐，清醒时脑电图示双侧颞叶慢波。查体：患者呈嗜睡状态，呼之能应，定向力差，近期及远期记忆力减低，反应迟钝；双上肢肌张力增高，下肢腱反射消失，左侧巴氏征阳性；听诊可闻及双肺哮鸣音。实验室检查：血常规WBC9.70×109/L（参考值3.4~9.5×109/L），NEU%78.4%（参考值40~75%），HGB124g/L（参考值130~175g/L）；CRP63.35mg/L（参考值<8mg/L），ESR16mm/h（参考值<20mm/h）；查单纯疱疹病毒IgG(+)，IgM(-)，余病原体检测及结核T-SPOT未见异常；脑脊液常规及生化未见异常，涂片未见细菌；自身抗体谱及肿瘤标志物筛查阴性。头颅MR见左侧颞叶内侧新发异常信号（图1）。为进一步明确诊断行体+头18F-FDG PET/CT显像（图2、图3）。
图1. 头颅MR病变层面图像 A:T1WI, B:T2WI flair, C:DWI, D:2个月前T2WI flair
检查所见：
左颞叶内侧可见一点状FDG浓聚灶（SUVmax：11.8），平扫CT未见明显异常结构改变；脑部其他区域未见异常FDG摄取或结构改变。
双肺可见大小不等斑片状FDG浓聚影，CT于相应区域见肺内磨玻璃状密度影及斑片状致密影，双侧胸腔可见积液。颈部肌肉可见FDG摄取，CT相应部位未见结构异常，体部其他区域未见占位性病变或异常FDG摄取。
检查意见：
1. FDG PET/CT未见明确恶性病变征象
2. 左颞内侧FDG代谢增高灶，考虑非副肿瘤性边缘系统脑炎可能性大
3. 肺部感染伴胸腔积液
4. 颈部肌肉FDG摄取增高，考虑与癫痫病史有关,建议密切随访
图2. 脑部FDG连续层面图像及左颞病灶三方位图像
图3.体部MIP图及肺部病变连续层面图像
病例随访结果：
患者的脑脊液抗体检查提示抗γ-氨基丁酸受体（GABAR）抗体阳性，临床诊断为非副肿瘤性自身免疫性脑炎；患者予激素及丙种球蛋白治疗后症状好转，复查头颅MR左颞区病灶消失。
病例相关知识：
边缘系统可分为三个部分: 1）颞叶内侧边缘系统结构，其中主要包括海马结构、扣带回、杏仁体和嗅周皮质等；2）丘脑内侧核团，包括内侧背核和前部核团；3）额叶的腹内侧部分，包括眶额皮质及前额叶内侧。边缘系统脑炎(limbic encephalitis，LE)的概念是在1968年由Corsellis等首次提出的，LE是一种相对罕见的（发病率低于0.01%）以行为改变和短期记忆缺损为主要临床特点的神经系统病变，多急性或亚急性起病，病变主要累及大脑的边缘系统，其病理学改变主要为脑内多部位的血管周围的炎性反应。患者临床表现以短期记忆力下降最为常见（约88.5%），其次为癫痫（约73.1%）[1]。起初认为LE是由肿瘤的“远距离效应”导致的，是一种与肿瘤相关的难治性疾病。而近年来人们认识到LE并非都是副肿瘤性的，因为随着神经影像学和抗神经元抗体的检测技术的进步，发现很多LE患者并无恶性肿瘤发生。目前根据LE的病因不同，通常将LE分为感染性和自身免疫性，感染性LE多见于单纯疱疹病毒感染，而自身免疫性LE可有自身抗体阳性，并且根据是否存在恶性肿瘤又分为副肿瘤性LE和非副肿瘤性（特发性）LE。对于副肿瘤性LE，原发肿瘤以肺癌最为常见，尤其是小细胞肺癌（SCLC）（约占50%），其次为睾丸生殖细胞瘤（20%）和乳腺癌（8%）。
有关抗神经元抗体的检测：与副肿瘤性LE相关的抗神经肿瘤抗原抗体包括了抗Hu抗体、抗Ma2抗体、抗CV2/CRMP5抗体、抗Ri抗体等，其中的抗Hu抗体常与小细胞肺癌相关，抗Ma2抗体多与睾丸生殖细胞瘤相关，抗CV2/CRMP5抗体多与SCLC和恶性胸腺瘤有关，而抗Ri抗体与SCLC或乳腺癌有关；与非副肿瘤性LE相关的抗细胞表面或细胞外抗原的抗体包括抗VGKC复合体抗体、抗NMDAR抗体、抗AMPAR抗体、抗GABAR抗体等。
边缘系统脑炎的影像学检查表现具有一定特征性：在MR上多表现为单侧或双侧颞叶内侧异常信号，不伴有占位性效应；有研究认为病毒感染所致LE多为单侧颞叶病变，而自身免疫性多表现为双侧颞叶内侧病变，但在疾病的早期阶段也可能表现单侧病变[2]（图4）。FDG PET显像中LE多表现为颞叶内侧的高代谢病灶，亦可表现为除主要感觉运动皮质区外弥漫性脑皮质摄取减低[3]（图5），且FDG PET可发现MRI阴性的LE[4]。此外，当PET/CT同时检出原发恶性肿瘤时则提示副肿瘤性LE。
图4. 一例自身免疫性边缘系统脑炎患者MR图像，A发病后1周见左侧颞叶内侧异常信号，B发病后3月见双侧颞叶内侧异常信号
图5. 一例自身免疫性边缘系统脑炎患者的脑PET图像示除主要感觉运动区外脑皮质FDG摄取弥漫性减低
本例患者根据临床症状及影像表现，首先应考虑到LE。尽管该患者有肺部感染性病变，且支气管分泌物培养提示存在细菌性感染，但感染性LE多继发于单纯疱疹病毒，而患者单纯疱疹病毒IgG检测阳性，IgM阴性，不支持急性病毒感染，故患者应考虑为自身免疫性LE，而非感染性LE。有关自身免疫性LE，近期Lancet Neurology杂志提出了其诊断标准，需满足以下四条：1）亚急性起病（病程<3个月），伴有短期记忆丧失、癫痫或提示有边缘系统受累的精神症状；2）T2加权FLAIR像显示高度局限于双侧颞叶内侧的异常信号；3）脑脊液细胞数增多（白细胞>5×106/L）和/或脑电图显示颞叶痫性放电或慢波；4）排除其他可能的病因。尽管LE相关抗体未纳入此标准，但对于不满足上述标准的疑似LE患者，若抗体阳性亦可确诊LE[5]。本例患者脑脊液GABAR抗体阳性可视为LE的证据。然而，由于PET/CT未发现原发恶性肿瘤依据，故该患者的LE应为特发性LE。
当然诊断时还需注意与以下等疾病鉴别：1）脑原发恶性肿瘤：当脑原发性肿瘤位于边缘叶时其影像表现与LE相似，但通常可见肿瘤占位性效应如脑室偏移变窄及周围脑组织水肿[6]（图6）；2）其他病因所致癫痫：皮质发育不良、海马硬化萎缩等疾病亦可出现痫样发作，但其致痫灶在发作间期表现为FDG低代谢，故应结合临床表现及脑电监测等检查除外存在注射后的癫痫发作可能[7]。
图6. 右颞叶内侧高级别胶质瘤表现类似边缘系统脑炎，但MR及PET中可见周围组织水肿和低代谢
小结：边缘系统脑炎具有较为特征的影像表现，FDG PET/CT对其诊断及病因分类具有重要作用。
参考文献：
1.申兵等, 边缘系统脑炎的临床及影像学研究进展[J]. 医学影像学杂志,2014, 24(2): 304-307.
2.唐鹤飞等. 富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘系统脑炎7例临床分析[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2015, 22(3): 188-190.
3.Fisher RE, et al. Two different 18F-FDG brain PET metabolic patterns in autoimmune limbic encephalitis[J]. Clin Nucl Med, 2012, 37(9): e213-218.
4.Kamalashwaran KK, et al. 18F-FDG PET/CT findings in voltage-gated potassium channel limbic encephalitis[J]. Clin Nucl Med, 2013, 38(5): 392-394.
5.Graus F，Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J]. Lancet Neurol, 2016,15(4)：391-404
6.Suarez JP, et al. High-grade glioma mimicking limbic encephalitis on 18F-FDG PET/CT scan[J]. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol, 2018, 37(3): 187-188.
7.郝科技等, 视频脑电结合半定量分析的脑血流灌注显像定位致痫灶[J]. 中华神经外科杂志,2014, 30(6): 604-607.
