作者：首都医科大学附属北京友谊医院 王巍 杨吉刚
病史及检查目的：
患者男性，26岁，主因“间断腹泻2月余”入院。患者2个月前因胆囊结石合并急性胆囊炎，行胆囊切除手术，术后感染给予抗感染治疗，症状好转，但出现腹泻，排黄色稀水样便，每日约5-15次，每次量约50-200毫升，进食后腹泻症状加重，伴反酸、恶心、脐周阵发性绞痛，便后症状缓解。实验室检查白蛋白23g/L（参考值35-50g/L），尿蛋白阴性，肝肾功能正常。为进一步明确低蛋白血症原因行99mTc标记人血清白蛋白（human serum albumin，HSA）显像（图1，图2）。
图1 不同时间点腹盆腔前位平面显像
图2 6h行局部SPECT/CT断层显像
检查所见：
静脉注射99mTc-HSA 20mCi后分别于10min、30min、1h、2h、4h、6h、9h、24h采集腹盆腔前位平面图像，结果如下:早期肝脾双肾及腹部大血管正常显影，随时间延长，上述部位放射性逐渐减淡。1h时中下腹小肠开始出现显像剂摄取增高影，并随时间延长，显像剂摄取逐渐增多，6h升结肠开始出现显像剂浓聚。于6h行盆腔SPECT/CT断层显像：回肠末端肠道管壁增厚，浆膜面毛糙、周围脂肪间隙模糊，显像剂浓聚。升结肠可见条状放射性增高影，升结肠管壁未见异常。
检查意见：
99mTc-HSA显像阳性，存在肠道蛋白丢失，病变部位位于右下腹回肠末端。升结肠放射性浓聚考虑为经小肠漏出的99mTc-HSA向下排泄汇聚所致。
最终临床诊断：
本患者经院内会诊，考虑存在回肠末端炎性病变所致蛋白丢失，外科建议保守治疗。治疗两周后患者出现肠穿孔，遂行手术治疗，术中病理提示回肠末端炎性病变。术后随访半年，患者未再出现腹泻症状，且血浆蛋白恢复正常。
病例相关知识及解析：
蛋白丢失胃肠综合征（protein losing gastroenteropathy syndrome, PLG），指由于多种原因引起的血浆蛋白从胃肠道黏膜丢失，从而引起的低蛋白血症的临床综合症。它不是一个独立的疾病，而是各种原因所致肠道蛋白丢失的结果。正常情况下肠道丢失蛋白量很小，仅有血浆蛋白量的1%-2%，当大量血浆蛋白漏入肠道，可引起PLG。引起PLG的病因众多，具体病因如下[1]：⑴胃肠粘膜糜烂、溃疡：如炎症性肠病、消化道肿瘤、淋巴瘤、巨大胃粘膜肥厚症（Menetrier's病）等可致胃肠黏膜受损，蛋白丢失；⑵胃肠道粘膜完整，但通透性增加：如胃肠炎；⑶淋巴回流障碍：①原发性：先天性小肠淋巴管扩张症为小肠淋巴管发育异常导致淋巴回流障碍，儿童及青少年常见；②继发性小肠淋巴管扩张：如肝硬化门脉高压、肿瘤、右心回流受阻（右心功能不全、缩窄性心包炎、限制性心肌病、Fontan术后）、外伤、炎症纤维化等因素压迫或堵塞肠道血管、淋巴管，造成肠道血管、淋巴管回流障碍；⑷风湿免疫疾病（如系统性红斑狼疮、淀粉样变、干燥综合征等）会导致粘膜糜烂、通透性增加、淋巴管扩张等，多种因素致肠道蛋白丢失[2]。其中小肠淋巴管扩张最为常见。
由于引起PLG的病因较多，致使其临床表现各异，主要表现为因低蛋白血症及原发病引起的相应症状和体征。⑴低蛋白血症表现：白蛋白的丢失可引起胶体渗透压降低、继发性醛固酮增多，造成水、钠潴留，出现全身水肿症状、多浆膜腔积液（胸水、腹水）表现。⑵原发病症状：继发于胃肠道疾病，主要表现为腹泻；继发于心脏病，主要表现为中心静脉压升高，如外周水肿、肝大、脾大等；继发于结缔组织病，主要表现为多系统损害。
国外学者研究[3]指出，对于存在不明原因低蛋白血症的患者，在排除肝脏疾病、肾脏丢失和营养不良等原因后，应考虑PLG的可能，临床最终诊断需要检测到蛋白从胃肠道丢失，检测方法包括：（1）血浆ɑ1-抗胰蛋白酶（ɑ1-AT）清除率。α1抗胰蛋白酶是肝脏合成的一种糖蛋白，其相对分子质量与白蛋白相似，具有抗蛋白水解酶的活性，很少被肠道激酶消化，主要以原形从粪便中排出，可用于间接测定白蛋白从胃肠道丢失的情况，被视为的特异性PLG诊断方法之一。但该方法仅适用于检测幽门到结肠的蛋白丢失情况，而且检测方法较复杂，临床上难以普及。（2）99mTc-HSA显像：正常人99mTc-HSA 显像表现为肝脾双肾及腹盆腔大血管的显影（图3），而PLG患者由于胃肠道粘膜糜烂，通透性增加或者淋巴回流障碍，会使粘膜血管中的血浆蛋白或淋巴管的乳糜液漏出到肠腔内，而白蛋白的类似物99mTc-HSA，也会漏出到有病变的肠腔内，表现为放射性异常浓聚。连续动态采集腹盆腔图像，观察肠道内有无放射性聚集，如发现可疑部位，可行局部SPECT/CT断层显像，提高诊断准确性，该检查被认为是诊断PLG的另一种特异性方法，不仅可以帮助确定是否存在肠道丢失蛋白，显示受累肠道节段，还可以指导临床活检部位。99mTc-HSA显像会出现假阳性及假阴性的结果。假阳性的原因包括：1）、99mTc脱标：胃粘膜可摄取游离的99mTc，并分泌入肠道，从而出现假阳性。故建议于10min下腹部显影后行头颈部及上腹部静态显像，如甲状腺、唾液腺显影，则提示99mTc脱标，胃部显影为假阳性；如甲状腺、唾液腺未见显影，则胃显影为胃粘膜蛋白丢失所致，如巨大胃粘膜肥厚症等。2）、消化道出血：消化道出血时，蛋白可随血液一起流入肠道，出现假阳性，此时需详细询问病史，根据有无柏油便、便血、便潜血等情况进行排除。假阴性：肠道蛋白丢失量小是造成假阴性结果的主要原因。有研究比较99mTc-HSA显像与ɑ1-AT清除率两种方法对PLG的诊断效能，发现99mTc-HSA显像具有更高的敏感性（100% VS 46%）；更高的阴性预测值（100% VS 63%）[4]。
图3
99mTc-HSA显像应用人血清白蛋白，因用量较小，故发生过敏几率低，但仍需警惕过敏发生。检查前注意核实患者是否存在蛋白过敏史，蛋白过敏严重者为禁忌。如为过敏体质必要时可于检查前注射抗过敏药物。检查过程中注意患者是否发生过敏反应，如出现恶性、呕吐、皮肤红斑、面部发红、血压升高、呼吸困难、心动过速等，及时给予对症处理。
99mTc-HSA显像可以确定有无胃肠道蛋白丢失及其部位，但不能说明丢失原因，具体原因需结合临床、实验室检查及内镜检查等综合分析。内镜检查可以观察肠道情况，并可以进行组织活检，对证实是否存在淋巴管扩张症、炎症性肠病等尤为重要。99mTc-HSA显像可以帮助指导内镜活检的部位，提高活检阳性率。本例患者99mTc-HSA显像过程中出现回肠条状放射性浓聚，局部断层显像提示回肠末端肠壁增厚，浆膜面毛糙，结合病史，考虑局部肠道炎症所致蛋白丢失，丢失位置为回肠末端，与临床最终诊断相符。
参考文献：
1.朱丽明,孙钢,钱家冥,等. 蛋白丢失性肠病61例临床分析[J].中华内科杂志. 2011,50(3):209-211.
2.Yuya Kobayashi,Yasuhiro Shimojima,et al. Protein-losing Gastroenteropathy Relatedto Mixed Connective Tissue Disease: A Case Report of a Successful Outcome and Literature Review. Intern Med. 2017 Aug 1; 56(15): 2057–2062.
3.Landzberg BR,Pochapin MB.Protein-losing enteropathy and gastropathy [J].Curr TreatOptions Gastroenterol,2001,4(1):39-49.
4.Chau TN, Mok MY, Chan EYT, et al. Evaluation of performance of measurement of faecalalpha(1)-antitrypsin clearance and technetium-99m human serum albuminscintigraphy in protein-losing enteropathy. Digestion 2011;84:199–206.
