作者：北京大学人民医院核医学科 赵赟赟 王茜
病史及检查目的：
患者男性61岁，主因“间断腰痛20年，加重伴左髋部疼痛2个月”入院。患者20年前抬重物不慎扭伤后出现腰部疼痛，当地医院保守治疗未见好转，辗转就诊于多家医院，考虑Paget骨病，未进一步治疗，近两个月患者症状加重，并出现左髋部疼痛。实验室检查生化ALP：445U/L(参考值：45-132)，Ca：2.53mmol/L（参考值：2.1-2.8mmol/L）,P：1.2mmol/L（参考值0.8-1.45），CRP：35.6mg/L（参考值＜7.9），肿瘤标志物PSA、AFP、CA199及NSE均正常，完善骨盆CT（图1）示：骨盆诸骨骨质密度弥漫增高，髂骨呈膨胀性改变，骨皮质增厚、骨小梁增粗，盆腔左侧见一范围约8.5×5.5cm的软组织肿块影，部分边界不清，内密度不均匀，临近髂骨见溶骨性骨质破坏，左侧腰大肌受侵，考虑Paget病继发左髂骨恶变可能。患者为进一步评估骨病变累及范围行99mTc-MDP全身骨显像（图2）。
图1 骨盆CT
图2 全身骨显像
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 4小时后行全身前、后位平面显像，结果显示：全身骨骼显影清晰，示踪剂摄取不均匀。脊柱多个椎体见示踪剂浓聚，并于后位像呈现“鼠面征”；颅骨、胸骨及右侧锁骨呈膨胀性改变，示踪剂摄取普遍增强；骨盆诸骨亦可见多发形态不规整的示踪剂浓聚灶，其中相当于CT所示左髂骨溶骨性骨质破坏及软组织包块处呈示踪剂分布稀疏区，其余部位示踪剂摄取普遍不均匀增强；肋骨和四肢长骨未见明显异常示踪剂分布。
检查意见：
全身骨多发血运代谢增强灶符合Paget骨病表现，病变累及脊柱、骨盆、颅骨、右侧锁骨及胸骨，其中左髂骨病变考虑恶变可能性大，建议组织病理学检查。
最终临床诊断：
患者随后行左髂骨肿物穿刺活检，病理考虑纤维肉瘤可能，患者拒绝进一步手术治疗出院。最终临床诊断Paget骨病、左髂骨纤维肉瘤。
病例相关知识及解析：
畸形性骨炎也称Paget骨病（Paget’s disease of bone, PDB），1877年由英国外科医师James Paget首次报道并命名，是一种由于骨重建异常、骨小梁高速溶解，导致骨质量和力学强度下降，易引发病理性骨折的代谢性骨病。PDB有明显的地域性，西欧、北美、澳大利亚和新西兰较多见，英国曼彻斯特地区发病率尤其高，亚洲、非洲发病较少。据文献报道，PDB主要好发于中老年人，以50-70岁多见，男女比例约为3：2。目前该病病因不明，多数学者认为与病毒感染和基因突变有关。
PDB的病理特征为缓慢进行的骨质破坏和修复增生，二者常同时或交替进行。肉眼观察，早期病变骨质疏松、破坏，膨胀增粗，骨质松软、常弯曲变形，以后骨质致密硬化，新生骨形成，皮质骨与松质骨不规则增厚，皮质与骨髓腔界限消失。镜下，早期骨小梁吸收，脂肪性骨髓转变为纤维组织，较晚时编织骨或板状骨形成，并杂乱无序排列，新旧骨由于粘合线杂乱排列而呈“镶嵌状”改变，粘合线和镶嵌结构是其特征性病理改变。上述病理过程的各个阶段并非截然分开，即使同一患者同一病骨也可同时存在破骨与成骨的表现。约不足1%的病例可发生恶变，常见于50岁以上或病史较长的男性患者，恶变以骨肉瘤为主，其次为软骨肉瘤、纤维肉瘤等[1]。
PDB病程可达数年至数十年，进展缓慢，多为因其他原因行影像学检查时偶然发现，临床症状不明显，有症状者主要表现为患骨疼痛，晚期由于骨质增厚、骨骼畸形可产生各种异常表现，如头颅进行性增大，脊椎受累产生相应的神经症状，长骨弯曲畸形，走路呈摇摆状，关节内/外翻等。实验室检查无特异性指标，多表现为血清碱性磷酸酶明显增高，而血清钙正常或轻度升高、磷正常或轻度降低，并伴有尿素、尿酸等其他指标的异常。
PDB全身骨骼均可发病，以四肢骨、骨盆、脊椎和颅骨等多见，手足骨少见，可同时累及多骨，影像学表现具有一定的特征性，在普通X线检查中：①四肢长骨受累始于关节端并逐渐向骨干延伸，表现为骨干明显增粗、弯曲畸形，骨小梁粗大、稀疏或伴囊变，骨皮质松化、分层，呈梭形向骨外和髓腔膨出，梭形的两端可见“V”字征，髓腔狭窄或消失。②骨盆病变常使骨盆口呈三角形，髋臼内陷致骨盆呈“香炉”状。③脊柱相邻或相间椎体受累时表现为椎体增宽变方、体积增大，增粗的骨纹理环绕椎体四周，形成“方框椎”。④颅骨病变始于颅外板，表现松化、分层、增厚、模糊，内有不规则结节状、斑点状的致密影，其间伴有斑片状透亮区，板障明显增厚，内外板界限消失，颅缝模糊，严重时颅面骨显著增厚、突出、膨大呈“骨性狮面”。CT征象与普通X线类似，但可避免因重叠影的干扰，能更清晰的显示病变骨的范围及与正常骨质的边界。MR表现与病程及病变类型相关，早期以骨质软化为主要表现，病变骨T1WI呈低信号，T2WI呈中高信号，随着骨质增生硬化的加重病变在T1WI和T2WI均为低信号，混合型则兼有上述两种特征。
骨显像亦可显示出PDB的特征性表现，且骨显像对于评估病变累及范围、观察疾病活动状态和治疗反应具有独特的优势。典型PDB表现为受累骨增粗、变形，但病变边界清晰，活动期大部分摄取显像剂明显增高，且分布均匀。四肢骨病变多从关节端向骨干延伸；发生于椎体的病灶表现为椎体中心和两侧横突显像剂摄取显著增高，呈三个浓聚点构成的倒三角形的“鼠面征”；下颌骨病灶呈“黑须征”。治疗后随着病灶趋于稳定，对显像剂的摄取随之减低。值得注意的是，在疾病的早期仅以骨质吸收为主要病理特征时，骨显像可无异常显像剂摄取[2]。
目前PDB尚无法治愈，治疗的目的是减轻症状，提高生活质量及预防并发症。一般认为对于确诊病例，经临床评估病变处于活动期或潜在并发症风险增加时应及时给予药物治疗，而含氮二磷酸盐类是治疗的首选。当出现患骨病理性骨折、严重关节炎或肢体畸形、恶变等情况时可考虑手术介入。
本例患者老年男性，Paget病史20年，此次以骨痛症状加重并出现左骨盆肿物来诊，骨显像发现脊柱多个椎体、骨盆、颅骨、锁骨及胸骨多部位受累，除左髂骨外，其余均表现为骨骼增粗、变形，显像剂摄取明显不均匀增高的典型Paget病图像，考虑到患者病程较长、且CT可见左髂骨溶骨性破坏及软组织包块，故左髂骨稀疏区可能与局部恶变有关，且恶变肿瘤非成骨成分较多的骨肉瘤或软骨肉瘤，与最终病理所示纤维肉瘤基本符合。
骨显像中与PDB表现相近的疾病是骨纤维异常增殖症（图3），有时两者通过骨显像难以鉴别，需结合X线表现进行综合判断，X线片中骨纤维异常增殖症表现为囊状膨胀性骨质破坏，与周围骨质分界清楚，有硬化缘，其内呈磨玻璃状改变，并可见条状密度增高影，骨髓腔消失，骨皮质变薄，病变肢体增粗、弯曲，常见股骨上段“牧羊人手杖”样畸形。另外不典型的PDB还需要注意与多发骨转移瘤、甲旁亢所致代谢性骨病进行鉴别。有关骨纤维异常增殖、骨转移瘤和甲旁亢所致代谢性骨病的典型表现既往推送病例已有详解，小伙伴们可自行翻阅、对比哦。
图3 骨纤维异常增殖症骨显像、骨盆X线及CT、股骨及胫腓骨正侧位X线
参考文献：
1. Greditzer HG 3rd, McLeod RA, UnniKK, et al. Bone sarcomas in Pagetdisease. Radiology 1983;146(2):327-333.
2. Whitehouse RW. Paget’t disease of bone. Semin Musculoskelet Radiol2002;6(4):313-322.
