作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院廖姗珊、兰晓莉
病史及检查目的：
患者，男，57岁。近期体检超声提示肝占位。血AFP：4.5ng/ml(正常参考值：0.89-8.87 ng/ml)。既往丙肝病史。肝脏MR平扫＋增强示(图1、图2)：肝S2段见一等T1等/稍长T2信号结节，大小约2.8×2.3cm，边界较清，DWI见弥散受限，增强动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期逐渐消退，延迟期边缘可见包膜强化。考虑S2段肝癌。
为了明确肝脏病变性质并探测转移，行全身18F-FDG PET/CT显像。
图1.
图2.
图3.肝脏18F-FDGPET/CT显像，FDG代谢不高。
图4. 肝脏18F-FDGPET/MR显像，FDG代谢不高。
影像学表现：
肝左外叶结节平扫CT病变形态、密度观察欠满意，相应部位FDG摄取未见明显异常（图3，图4）；全身其他部位未见明显异常。加做局部PET/MR显像肝左外叶S2段占位处FDG摄取未见明显增高。
影像学诊断：
肝左外叶结节，FDG代谢不高，但结合我院增强MR，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，建议必要时行11C-胆碱PET/MR。
为了进一步明确诊断，行肝脏11C-胆碱PET/MR（11C-Choline PET/MR）显像。（图5，图6）
图5. 肝脏11C-胆碱PET/MR，胆碱代谢异常增高。
图6.肝S2段结节，FDG代谢不高，胆碱代谢异常增高。
影像学表现：
肝S2段见一等T1稍长T2信号结节，约2.8×2.3cm，边界较清，DWI见弥散受限，局部放射性分布浓聚，早期显像SUVmax 11.8，常规显像进一步浓聚，SUVmax 13.3。
影像学诊断：
肝S2段结节11C-胆碱代谢增高，FDG代谢不高，综合考虑高分化肝细胞癌可能大。
病理诊断：
高分化肝细胞癌。
病例相关知识：
肝癌是我国常见的一种恶性肿瘤，其中肝细胞癌占原发性肝癌的90％以上。作为一种预后很差的恶性肿瘤，早期、准确诊断并及时行手术治疗对改善患者预后具有很重要的意义。目前原发性肝细胞癌诊断主要根据增强CT、增强MRI并结合血清甲胎蛋白，但对于病变较小、血供不丰富而且甲胎蛋白不高者，其诊断仍旧存在挑战。18F-FDG是常用的葡萄糖代谢显像剂，全身18F-FDG PET/CT在肝癌的临床分期、指导治疗、疗效评估和预测预后等方面有重要的临床应用价值，但是对原发性肝细胞癌原发病灶诊断存在一定的局限性，特别是对分化较好的肝细胞癌，在分化较好的肿瘤细胞内含有较高浓度的葡萄糖-6-磷酸酶，去磷酸化水平高，可对6-磷酸-FDG去磷酸化生成游离18F-FDG，然后释放出细胞，致肿瘤组织内18F-FDG含量相对较低，图像易出现假阴性。
11C标记的胆碱是通过胆碱代谢反映肿瘤增殖情况。肿瘤细胞的分裂和增殖极为旺盛，其细胞膜的生物合成异常活跃，需要大量胆碱为原料合成磷脂酰胆碱；肿瘤细胞中胆碱转运载体和胆碱激酶活性增高，也导致胆碱摄取增加。胆碱在肿瘤细胞中被磷酸化后就滞留在细胞内，通过胆碱代谢显像可反映细胞膜的合成情况，评估细胞增殖状态。11C-胆碱显像对高分化肝细胞癌的阳性检测率高于中、低分化肝细胞癌，可能更适用于诊断分化较好的肝细胞癌，与18F-FDG显像有一定的互补。
PET/MR将PET和MR相结合，提高了空间分辨率，改善了软组织对比度,获得了解剖、功能和代谢的全方位信息，是一项灵敏度高、准确性好的无创性检查，在功能代谢与分子影像上实现了一体化。与PET/CT相比，PET/MRI不但能降低辐射剂量，而且在鉴别肿瘤良恶性中，能够提供更多的的有效信息，在肝细胞癌的早期诊断中有更好的应用价值。
小结：
本病例主要探讨两种核素18F-FDG、11C-胆碱以及两种显像方式PET/CT、PET/MR在原发性肝细胞癌诊断及恶性程度评估中的应用价值。11C-胆碱显像对高分化肝细胞癌的诊断的灵敏度和准确度较高，可能更适用于诊断分化较好的肝细胞癌，与18F-FDG显像有一定的互补。与PET/CT相比，PET/MR不但能降低辐射剂量，而且其较好的软组织分辨率，能够为肝脏病灶提高更多的有效信息，在肝细胞肝癌的早期诊断中有更好的临床应用价值。
参考文献:
1.BertagnaF, Bertoli M, Bosio G, et al. Diagnostic role of radiolabelled choline PET orPET/CT in hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis.Hepatol Int. 2014 Oct;8(4):493-500.
2.Castilla-Lièvre MA, Franco D, Gervais P, et al. Diagnostic value of combining¹¹C-choline and ¹⁸F-FDGPET/CT in hepatocellular carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016May;43(5):852-9.
3.Singnurkar A, Poon R, Metser U. Comparison of 18F-FDG-PET/CT and 18F-FDG- PET/MR imaging in oncology: a systematicreview. Ann Nucl Med. 2017 Jun;31(5):366-378.
