作者：天津医科大学总医院核医学科 肖茜 孟召伟 贾强 谭建
病史及治疗过程：
患者女性，47岁，2年前因甲状腺癌行“甲状腺全切除+双侧颈前区淋巴结清扫+左下甲状旁腺自体移植术”，术后病理结果提示：甲状腺右叶、左叶及峡部乳头状癌（直径分布在0.3~0.6cm）；腺叶周围、右VI区、左VI区及喉前淋巴结转移；颈部周围软组织见癌转移。术后15个月停优甲乐后实验室检查示：FT3 1.61pmol/L，FT4 5.27pmol/L，TSH 45.407uIU/mL，刺激性Tg 15.1ug/L， TgAb<20 IU/ml ；余血常规、肝肾功能及胸部CT等未见异常。遂行首次131I清甲兼顾清灶治疗（4.44 GBq），治疗后行全身显像（posttreatment whole bodyscan，Rx-WBS）中除颈部残留甲状腺组织显影外，未见明显功能性转移病灶。此后刺激性Tg水平逐渐下降，近期复查降至6.69ug/L，但仍未达完全缓解标准（刺激性Tg<1ug/L），故3天前再行131I治疗（5.55 GBq）。为评价首次131I清甲治疗是否成功及寻找可能存在的新发转移性病灶行Rx-WBS（图1）。
图1.131I全身前后位平面显像
图2 盆腔SPECT/CT显像
检查所见：
口服131I5.55 GBq后3天行全身显像（图1），结果见：颈部甲状腺区域未见明显异常示踪剂浓集区；口鼻部及胃肠道可见生理性示踪剂摄取；盆腔内膀胱左上方可见一团片状不规则异常示踪剂浓集区，进一步行相应区域SPECT/CT后，见该浓聚灶位于乙状结肠，CT可见一由肠腔向外突出的囊袋影（图2）。全身其他部位未见明显异常显像剂摄取。
检查意见：
1．颈部未见明显残留甲状腺组织显影，符合清甲治疗后改变
2．全身未见明显功能性转移性病灶
3.盆腔内131I浓聚灶考虑位乙状结肠憩室内滞留可能性大，建议进一步肠镜检查。
最终临床诊断：
该患者于本次碘治疗后1月行肠镜检查，证实患有乙状结肠憩室（图3）。
图3 肠镜图像
病例相关知识：
分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）主要包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分DTC进展缓慢，但某些组织学亚型易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。DTC首选治疗方法为手术切除，主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。
DTC术后患者需规律随访。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌病人中，要定期检测血甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）和TSH水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4），L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulinantibodies，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidase antibodies，TPOAb）和TSH受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）。在DTC患者中，TgAb是血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的一个重要的辅助实验。血清Tg水平受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性；因此，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）是甲状腺激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲状腺功能减退症状。TRAb检测结果阳性提示病人存在针对TSH受体的自身抗体。
131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。对于术后患者应根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯(术中可见)、淋巴结转移或远处转移(如肺、骨、脑等器官) 者需行131I清甲治疗。肿瘤较小(≤1cm)，没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行131I清甲治疗，但如果甲状腺组织已经全切，为了方便随诊，可以行131I清甲治疗，这些患者残留甲状腺组织被清除后，在随访中可以通过检测Tg及131I WBS了解DTC的复发和转移，简化随诊检查内容。清甲剂量一般给予131I 1.11～3.7 GBq。如颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲同时应兼顾清灶治疗， 131I剂量为3.7～7.4 GBq。指南推荐一般在131I清甲治疗后2～10 d内进行Rx-WBS。采用131I SPECT／CT检查可以进一步提高Rx-WBS诊断的准确性。根据指南推荐对随访中血清Tg水平持续增高(>10 ug/L)，但影像学检查未发现病灶的患者，可经验性给予3.7~7.4GBq131I治疗；如Rx-WBS发现病灶或血清Tg水平降低，可重复行131I治疗，直至病灶缓解或无反应，此后以TSH抑制治疗为主。
综上所述，131I治疗后的全身显像(Rx-WBS)对DTC再分期及后续的治疗意义重大，残留的甲状腺组织或甲癌复发及转移灶可以摄取131I，但除此之外的一些组织也能摄取131I，这其中有相当一部分为生理性摄取，常见Rx-WBS生理性摄取包括头颈部的鼻部、口腔、唾液腺，胸部的乳腺、双侧腋窝汗腺、未退化或增生胸腺，腹部及盆腔的肝脏、胃肠道及膀胱等。除上述生理性摄取外，Rx-WBS还可出现全身多部位假阳性摄取，有效鉴别这些假阳性病灶对于DTC转移或复发病灶的诊断、治疗方案的确定提供重要依据。
Rx-WBS可出现假阴性或假阳性显像结果。假阴性显像结果主要原因考虑为病灶在平面显像时的重叠干扰。Rx-WBS假阳性显像一般有以下几种成因：1.钠碘转运体（NIS）的表达2. 131I标记的甲状腺激素的代谢3.放射性131I在体液的滞留4.在炎症组织中滞留和吸收5.生理性分泌物的污染等。Rx-WBS假阳性显像全身均可能出现，包括头颈部、胸腹部、盆部、四肢等部位。其中，盆腔假阳性女性患者多见。DTC肿瘤转移到盆腔的概率很低，但当患者全身显像出现盆腔异常131I摄取时，往往可提示其他的临床信息，如子宫（子宫肌瘤、子宫内膜腺肌病、子宫内膜增厚、宫内绝育器、宫颈慢性炎症等）、卵巢（卵巢巧克力囊肿、卵巢甲状腺囊肿、卵巢腺瘤等）、膀胱、肠道、输卵管结扎等病生理情况（图4、图5、图6）。
图4 子宫肌瘤致异常131I摄取
图5 宫内节育器致异常131I摄取
图6 双侧输卵管结扎致异常131I摄取
本例女性患者，既往否认肠道疾病史，否认子宫肌瘤等妇科疾病史，围碘治疗期无便秘、腹痛等症状。该患者刺激性Tg并不达标，且首次治疗后刺激性Tg水平降低，131I Rx-WBS显示盆腔团块状异常示踪剂浓集区，并不能除外有功能性转移灶存在。因此临床并不能完全用生理性或异位摄取原因解释，进一步行腹部及盆部断层显像也是非常有必要的。盆腔断层显像显示乙状结肠憩室放射性滞留，放射性碘治疗后1月行肠镜检查证实为乙状结肠憩室，排除盆腔功能性转移性病灶，对患者诊断分期、治疗评价及后续治疗方案的确定有决定性意义。
小结：
放射性碘治疗后全身显像是检验复发或转移性甲状腺癌患者是否表达NIS，同时是否受益于放射性碘治疗的重要依据，对于患者病情评估及治疗方案的确定有重要意义。Rx-WBS前应仔细询问病史，避免出现显像假阳性病灶。如出现与病情不符或难以解释的异常放射性摄取，应首先行断层融合显像以明确病灶，必要时行其他影像学检查以进一步明确诊断，避免贻误病情。
为避免Rx-WBS盆腔常见假阳性摄取原则：患者放射性碘治疗后应清淡饮食，避免进食油腻食物；如放射性碘治疗后出现便秘，应及时给与患者口服通便药物治疗，避免肠道内过多放射性滞留。显像前应沐浴并更换内衣，避免显像前大量进食、饮水、排便，以减少体表放射性污染。女性患者应详细询问病史，是否有子宫附件等相关疾患，必要时可给予对症治疗后再行显像。
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