北京大学第一医院核医学科 殷雷 范岩

病史及检查目的：

患者男性，22岁，因“左侧肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）”行输尿管肾盂成形术，术后6个月行利尿试验肾动态显像评价疗效。实验室检查：血肌酐、尿素均正常。术前及术后利尿试验肾动态显像检查图像如下图所示（图1、图2、图3）（注：两次检查不是同一台SPECT显像设备）。

图1.血流灌注相（A为术前图像，B为术后图像）

图2.慢动态肾功能相（A为术前图像，B为术后图像）

图3.处理后图像及参数（A为术前图像，B为术后图像）

检查方法：

检查当日患者正常饮食，注射显像剂前30min饮水300～500ml，检查前排空膀胱；受检者采用仰卧位，进行后位采集，视野包括双肾和膀胱。肘静脉“弹丸”式注射^99mTc-DTPA 185MBq，即刻行连续动态采集；第1时相为动脉灌注相，2s/帧，共采集60s；第2时相为慢动态肾功能相，1min/帧，连续采集至20min时，静脉注射速尿20mg，患者保持体位不动，继续采集10min。图像处理：应用专用处理软件及感兴趣区（ROI）技术，获取双肾血流灌注和功能曲线及相关定量参数。

检查所见：

术前利尿试验肾动态显像（病例图1A、2A、3A）示左肾血流灌注轻度减低，左肾皮质清除速率正常，左肾盏肾盂内可见大量显像剂滞留，注射速尿后滞留未见减少，肾图曲线呈持续上升型；右肾未见异常。术后6个月复查利尿试验肾动态显像（病例图1B、2B、3B）示左肾血流灌注正常，左肾皮质清除速率正常，左肾盂内可见少量显像剂滞留，注射速尿后减少，至检查结束基本消失，肾图曲线示a、b段正常，c段下降缓慢，注射速尿后曲线下降加快。

检查结论：

术前利尿肾动态显像：左肾血流灌注减低，左肾功能正常；左肾积水，为上尿路完全机械性梗阻。术后利尿肾动态：左肾血流灌注和功能均正常；左侧上尿路引流欠通畅，为非机械性梗阻，较术前明显改善。

相关知识点及解析：

肾盂输尿管连接部梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起肾积水的一种常见的尿路梗阻性疾病。由于肾盂输尿管连接部的狭窄妨碍了肾盂内的尿液顺利排入输尿管，使肾盂排空发生障碍而导致肾脏的集合系统扩张。起初，肾盂平滑肌逐渐增生、蠕动加强，试图通过远端的梗阻排出尿液；当不断增加的蠕动力量无法克服梗阻时，就会导致肾实质萎缩和肾功能受损。梗阻原因有肾盂输尿管连接部管腔狭窄、输尿管内瓣膜或息肉、输尿管迂曲、输尿管开口于肾盂高位、迷走血管压迫输尿管。UPJO早期多无明显临床症状，随着梗阻加重会出现腰酸、腰痛、腹部包块等，梗阻严重者可出现血尿、尿路感染、高血压、肾破裂、尿毒症等。若未能得到及时有效治疗，可造成肾集合系统扩张和进行性肾功能损害，是导致肾后性肾功能不全的常见原因之一。

治疗UPJO主要以手术为主，其中离断式肾盂成形术最为有效。手术指征主要包括临床症状(如腹痛、腰痛等)、利尿肾动态显像示机械性梗阻、相对肾功能（relative renal function，RRF）<40％、有并发症（结石、感染）等。对于狭窄严重者主要采取手术治疗，以解除尿路梗阻、保护肾功能、改善症状，大部分患者治疗后肾功能改善、梗阻减轻，但手术也可导致一些并发症，小部分患者疗效欠佳或复发。对于轻度狭窄或症状很轻的患者，是否需要进行手术及手术时机的选择目前尚无定论。有学者认为可通过利尿肾动态显像对患者进行监测，及时并准确了解尿路引流及肾功能情况，有助于临床医师进行治疗决策  ^[1,2]。

UPJO手术治疗后，尿路梗阻是否得到真正消除，同样需要灵敏而准确的方法进行评价。由于术前较长时间积水的存在，肾实质受到挤压变形，经手术治疗后，虽然梗阻病因已经解除，但在超声、CT、IVP等检查中仍会有尿路局部扩张积水的表现，这时就需要通过利尿肾动态显像来判断这种梗阻的性质，显像结果如果为非机械性梗阻，说明手术效果良好；反之，如果仍表现为机械性梗阻，则可能需要再次手术干预。对于部分机械性梗阻的情况，可应用利尿试验肾动态显像定期随访梗阻及肾功能的变化。

利尿肾动态显像可用于评价UPJO患者离断式肾盂成形术前后患肾功能与引流改善情况，评价手术疗效^[3]。

参考文献：

1. 周可义, 杨文增, 崔振宇, 等.经皮肾镜同期治疗肾盂旁囊肿合并肾盂输尿管连接部狭窄的临床观察. 中国内镜杂志, 2017, 23(6): 30-33.

2. 姜大朋, 唐炳强, 王礼国, 等.肾盂输尿管连接部梗阻合并同侧膀胱输尿管连接部梗阻的诊断与治疗 . 中华小儿外科杂志, 2017, 38(2): 129-133.

3. 孙玉芳, 毕允力, 阮双岁, 等.气膀胱腹腔镜在膀胱输尿管连接处狭窄性畸形中的临床应用 . 中华小儿外科杂志,  2012,  33(7): 504-507.