作者：北京大学人民医院核医学科 赵赟赟 王茜
病史及检查目的：
患者男性48岁，主因“腰部疼痛5月，左下肢疼痛伴乏力4月”就诊。患者5月前无明显诱因出现腰背部疼痛，未予重视，后逐渐出现左下肢疼痛、乏力，就诊当地医院行MR检查提示L1椎体压缩性骨折，予对症治疗，无明显缓解，2个月前症状加重伴排尿、排便困难，为进一步治疗就诊我院。既往2年前诊断溃疡性结肠炎，长期口服“醋酸泼尼松”治疗（剂量不详），否认近期外伤。实验室检查CRP：10.04mg/L（参考值<8）,ESR、血常规、尿常规、生化及肿瘤标志物CEA、AFP、CA19-9、Cyfra21-1、NSE、ProGRP、PSA均正常，血、尿M蛋白阴性。为进一步评估骨病变情况行99mTc-MDP全身骨显像（图1）。
图1. 99mTc-MDP全身骨显像
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 3～4小时后行全身前、后位平面显像。影像所见：全身骨骼显影清晰，双侧肋骨可见多发点状或与肋骨走形相垂直的短条状放射性摄取增高灶；脊柱放射性分布不均匀，L1、L3及L4椎体可见 “一字” 形放射性浓聚；双侧骶髂关节放射性摄取增高，与骶骨横行线状放射性浓聚灶一起共同形成“H”形改变；双肩、肘、腕及右踝关节放射性摄取增高，考虑炎性病变；其余诸骨未见明显异常放射性分布。
检查意见：
肋骨、腰椎及骶骨多发血运代谢增高灶，考虑骨质疏松所致骨折可能性大。
最终临床诊断：
患者行双能X线骨密度检查提示骨质疏松：腰椎、髋关节及前臂T值分别为-3.0、-2.8和-3.5，胸部及腰椎CT（图2）见双侧肋骨皮质连续性中断，局部见线状低密度影及骨痂形成，L1椎体明显压缩变扁，可见多发骨质不连，碎骨片向后突入椎管内，压迫硬膜囊，脊髓受压变形，L3、L4上缘见许莫氏结节，S2椎体局部骨皮质不连，以上骨病变周围均未见明显组织肿物影。临床诊断重度骨质疏松症，行腰椎骨折切开复位椎管减压内固定术，术后患者症状明显好转。
图2. 胸部及腰椎CT
病例相关知识及解析：
骨质疏松症(osteoporosis, OP)是以骨矿物质和无机质同比例减少及骨微细结构破坏导致骨脆性增高和骨折危险性增加的一种全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类，其中原发性包括绝经后骨质疏松（I型）、老年骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型），而继发性是指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。早期的流行病学调查显示：我国50岁以上人群的骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%，而60岁以上人群骨质疏松症患病率则明显升高，女性尤为突出[1]。
骨质疏松症早期常无明显症状，被认为是一种" 静悄悄" 发生的代谢性骨病，但随着病情的进展、骨量不断丢失、骨微结构破坏，患者会出现骨痛、脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。而这种骨折在轻微外伤或无外伤的情况下均可发生，重度骨质疏松的患者甚至能发生在咳嗽或打喷嚏之后。
目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于采用双能X线吸收法（double energy X-ray absorptiometry，DEXA）进行的骨密度测量。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常（T值≤-1.0）；降低1-2.5个标准差为骨量减低（即-2.5＜T值＜-1.0）；降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松（即T值≤-2.5）；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准的同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松[2]。
骨质疏松症患者的骨显像往往表现为全身骨骼摄取显像剂普遍减低，骨与软组织对比度减低，一些严重骨质疏松症患者还可见单发或多发性显像剂异常摄取，提示已发生的骨折。发生于肋骨的病灶呈点状或与肋骨走形相垂直的短线状，有局部外伤时，可表现出在受力部位呈线状排列的特点（图3）；发生于椎体的病灶呈“一字征”样改变（图4）；发生于骶骨的病灶可见“H形”改变（图5）。当出现多发病灶时需与骨转移瘤和骨髓瘤鉴别：①骨转移患者往往有明确的原发肿瘤病史，表现为转移瘤部位持续性疼痛、相关肿瘤标志物增高，在病灶部位示踪剂分布呈现出膨胀性和沿骨骼走形分布的特征，SPECT/CT中可见溶骨、成骨或混合型骨质破坏；②多发性骨髓瘤患者的骨髓穿刺结果提示克隆性浆细胞比例增高，实验室检查出现血、尿M蛋白阳性，典型者出现高钙血症、肾功能损伤、贫血和多发、穿凿样溶骨性骨质破坏的表现，在骨显像中多发、小的溶骨性病灶往往不易显示，但病灶处继发的病理性骨折可表现出类似骨质疏松性骨折的表现。因此我们强调骨质疏松性骨折的诊断中要密切结合临床病史、实验室检查和骨密度测定结果，在除外骨转移和多发性骨髓瘤后方能做出诊断。
图3. 肋骨骨折的骨显像及CT
图4. 胸腰椎骨折的骨显像及CT
图5. 骶骨骨折骨显像及MR
本例患者因溃疡性结肠炎长期口服糖皮质激素，是骨质疏松症的好发人群，且其全身骨显像集肋骨、椎体及骶骨骨折的典型征象于一身，因此诊断并不困难。然而全身骨显像作为除外骨转移瘤的常规检查，我们的绝大部分患者有肿瘤病史，而肿瘤治疗则可导致或加重骨质疏松，特别是乳腺癌、前列腺癌和胃肠道肿瘤的治疗，其原因可能与使用影响骨代谢的药物（如如甲氨喋岭、异环磷酷胶、糖皮质激素、多种内分泌治疗药物等）、胃肠道肿瘤术后的营养不良和吸收障碍有关。而这些患者又常见多发骨转移，因此在临床工作中应注意鉴别。
参考文献：
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2017， 10（5）：413-444.
Kanis JA. Assessment of fracture risk and its applicationto screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report.Osteoporos Int, 1994,4(6):368-381.
