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(152)脊索瘤的99mTc-MDP骨显像表现
2019-12-30 15:25 浏览次数:

作者:北京大学人民医院核医学科 李原 王茜


病史及检查目的:

患者59岁女性,主因骶尾部疼痛6月余就诊。患者6个月前无明显诱因出现骶尾部疼痛,主要表现为坐位时疼痛加重,平卧、站立时疼痛减轻,不影响活动,无夜间痛及放射痛,因症状逐渐加重,行盆腔MRI检查发现骶骨肿瘤。血清学检查无阳性发现,多项肿瘤标志物测定阴性。既往有双膝骨关节炎多年。为除外骨转移瘤行全身骨显像(图1)。

全身骨显像

 

检查所见:

静脉注射99mTc-MDP 4小时行全身前、后位平面显像。骨显像示全身骨骼显影清晰,下位骶骨偏右侧可见一条片状轻度放射性浓聚影;双膝关节可见点、片状放射性浓聚影;其余诸骨未见明显异常放射性分布。进一步行骨盆区SPECT/CT显像(图23),于S3椎体以下可见一从椎体向前方生长的类圆形软组织肿物,大小约8.2×6.4×7.7cm,边界清晰,肿物内可见点状及条状钙化,肿物邻近骶骨处见骨质破坏,除肿物内钙化及肿物与骶骨临界区骨破坏处可见显像剂浓聚外,肿物基本不摄取显像剂。

2 SPECT/CT图像(软组织窗)

3 SPECT/CT图像(骨窗)

 

检查意见:

骶骨血运代谢异常灶,考虑非骨组织起源的原发恶性肿瘤可能性大,可符合脊索瘤表现;其余骨未见骨转移征象;双膝关节退行性改变。

 

最终临床诊断:

患者行骶骨肿瘤切除术,术后病理提示:肿瘤细胞呈圆形或多角形,细胞轻-中度异型,部分细胞呈空泡状,背景富于粘液,免疫组化染色结果:CK+),Vimentin+),S-100+),符合脊索瘤(图4)。

脊索瘤病理图像

 

病例相关知识及解析:

脊索瘤是一种来源于胚胎时期残留或迷走脊索组织低度恶性的先天性肿瘤。多发于中轴骨常见于骶骨及颅底,多见于40~60岁中老年。虽然脊索瘤在原发性骨肿瘤中相对少见,但就发生于骶骨的原发肿瘤而言,脊索瘤是最常见的恶性肿瘤。脊索瘤大体观察可呈分叶状,中间有纤维性分隔,剖面呈灰白色或半透明样物质,富含黏液者质地较软,而钙化较多者质地较硬。普通型的脊索瘤组织学表现类似胚胎的脊索,肿瘤内含有索状排列的巨大多角形细胞,细胞浆和细胞核内含空泡,呈囊泡状。少数脊索瘤亦可呈软骨样分化或去分化。

骶骨脊索瘤多发生于S3以下椎体靠近中线区,X线检查表现为膨胀性的溶骨性病变,从骨内向外生长,可同时侵及骶骨前、后两侧,软组织肿物一般呈圆形,分叶状,基质内可见钙化。MRI图像中肿瘤富含黏液时呈T2加权像高信号,内可见低信号纤维分隔影,具有一定特征性。在骨显像中,肿瘤实体不摄取示踪剂,但其内钙化及肿瘤对邻近骨质的破坏区可见到显像剂摄取。普通型脊索瘤在FDG PET/CT显像中由于其内的肿瘤细胞分布较为松散且间质内富含黏液,一般表现轻-中度代谢增高(图5),当瘤体内FDG摄取明显增高时,提示肿瘤恶性程度较高。

脊索瘤的FDG PET/CT显像

在脊索瘤的诊断中首先值得注意的是与骨巨细胞瘤的鉴别,因为骨巨细胞瘤也是骶骨常见的原发肿瘤,骨显像中肿瘤实体部分亦可表现为放射性稀疏或缺损区。骨巨细胞瘤好发于20~40岁,多发生于上位骶骨,肿瘤内也可见高密度影,多为残存骨嵴,而钙化少见,MR T2加权像中多表现为混杂不均信号或等信号。在骨显像中一些患者可见残留骨嵴处对显像剂的摄取,肿瘤的边缘多可见较为均一的放射性浓聚(不同于脊索瘤仅在骨质破坏区边缘表现为节段性的放射性浓聚)。值得提出的是,FDG PET/CT显像对两者的鉴别诊断很有帮助:骨巨细胞瘤由于富含巨细胞成分,肿瘤实体呈明显的FDG高摄取;而脊索瘤对FDG摄取程度较低(相关内容详见平台145号病例)。

其他需要鉴别诊断的骶骨肿瘤包括:1)富含黏液的软骨肉瘤:通常软骨肉瘤中矿化更多,恶性程度更高,对周围骨破坏更明显,且肉瘤成分在PET/CT显像中呈高摄取表现;2)良性的神经源性肿瘤:多沿神经孔生长,呈哑铃型,对邻近骨表现为压迫性改变,骨显像中表现为完全性的放射性稀疏缺损区(图6),而在PET/CT中依照肿瘤内细胞成分及细胞密度不同而表现为不同程度的FDG摄取(图7)。但一些恶性神经源性肿瘤与脊索瘤有时不易鉴别。

神经源性肿瘤的骨SPECT/CT图像

神经源性肿瘤的FDG PET/CT图像


参考文献:

1.SchulteM, Brecht-Krauss D, Heymer B, et al. Grading of tumors and tumor like lesions of bone: evaluation by FDG PET. J Nucl Med. 2000; 41(10): 1695-1671

2.Costelloe CM, Chuang HH, Chasen BA, et al. Bone Windows for Distinguishing Malignant from Benign Primary Bone Tumors on FDG PET/CT. J Cancer. 2013; 4(7):524-530.

3.李原,王茜,岳明纲.核素骨显像在骶骨肿瘤术前诊断中的应用[J].中华核医学杂志,2010,30(4):237-241.


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