中华医学会核医学分会病例报告（150）淋巴显像评估下肢继发性淋巴水肿

（150）淋巴显像评估下肢继发性淋巴水肿

2019-12-10 15:13 浏览次数：

作者：首都医科大学附属北京世纪坛医院郑朋腾童冠圣

病史及检查目的：

患者女性，64岁，主因“子宫内膜癌术后6年，右下肢肿胀5年余”入院。患者6年前因子宫内膜癌行根治术+盆腔淋巴结清扫术，术后未行放、化疗。术后半年右下肢开始肿胀，逐渐加重，以午后及久站后加重，无丹毒发作。余无手术外伤史。查体见：右下肢肿（+++），为可凹性，肤色正常。血生化正常，下肢血管超声未见明确异常，妇科相关检查未见肿瘤复发转移表现。临床考虑手术继发淋巴水肿可能，为明确下肢淋巴引流情况行淋巴显像（图1）。

图1.^99mTc-DX全身前、后位淋巴显像

检查所见：

于患者双足第一、二及第四、五趾间皮下注射显像剂（^99mTc-DX，5mci×2），注射后10分钟、1、3、6小时分别行全身前、后位平面显像。结果示：右下肢增粗，下肢淋巴管未显影，右腹股沟淋巴结显影细小，数量少，右侧髂、腰淋巴管淋巴结均未显影，显像剂在下肢皮下弥散分布，以小腿为著。左下肢淋巴管显影淡，显像剂回流通畅，左腹股沟、髂淋巴结显影清晰，左侧腰淋巴结未见显影；左静脉角未显影，肝脾显影清晰。

检查意见：

右下肢皮下大量显像剂滞留，结合病史，符合继发性淋巴水肿表现。

病例相关知识解析：

淋巴水肿是由于淋巴管阻塞后淋巴回流障碍，过多的富含蛋白质的液体积聚于组织间隙引起的水肿，分为原发性和继发性两大类。原发性淋巴水肿是由于淋巴系统先天发育有缺陷导致。继发性淋巴水肿是有明确发病原因的淋巴水肿，常见病因包括外科手术、放疗、创伤、反复感染、肿瘤浸润转移、丝虫病及某些全身疾病等。盆腔恶性肿瘤手术和放疗均会导致盆腔、腹腔或腹股沟区淋巴系统损伤。盆腔淋巴结切除术不仅直接破坏了盆腔、腹部淋巴系统的完整性，术后瘢痕形成也阻碍了淋巴回流，是造成淋巴系统损伤的首要原因。放疗可造成受照区的淋巴管直接损伤，淋巴管周围组织纤维化可加重淋巴回流障碍，淋巴管术后再生修复也可因放疗而受到抑制。有报道提出，盆腔恶性肿瘤治疗后淋巴水肿的发生率从1％-47％不等^[1]。

核素淋巴显像是诊断淋巴水肿的主要手段，正常下肢淋巴显像可见下肢、腹股沟、髂、腰淋巴管显影清晰完整，淋巴结分布均匀，双侧基本对称。盆腔恶性肿瘤治疗后患者的淋巴显像异常表现，早期主要位于腹股沟以上的盆腔、腹腔部位，下肢淋巴系统的改变见于疾病的中晚期。有研究提出下肢淋巴系统损伤分级标准为：0级——下肢、髂、腰淋巴管及淋巴结链显影基本完整；l级——自足至腹股沟淋巴管显影清晰，腹股沟以上淋巴管显影不完整或不显影，但不伴有显像剂在皮下弥散；2级——腹股沟以下淋巴管显影清晰，腹股沟以上淋巴管不显影或不完整，伴有显像剂皮下弥散分布；3级——下肢无淋巴管显影，或显影的淋巴管不能达腹股沟水平，或仅有侧支淋巴管显影。损伤程度l级时下肢淋巴液主要通过同侧髂、腰区域残余淋巴管网代偿修复，沿原有路径上的重建淋巴管回流；临床表现为患肢抬高或休息后水肿可完全消失，为淋巴水肿早期。损伤程度2级时损伤的下肢淋巴管仍维持一定的回流功能，但下肢淋巴负荷超出淋巴管运输能力，淋巴管因管内压力增高而破损，淋巴液自破损处漏出并在皮下淤积，部分可在局部形成淋巴囊肿；临床表现为休息或抬高患肢可使肿胀减轻，但不能完全消失，水肿多为可凹性，此时为淋巴水肿中期。3级损伤是在2级损伤基础上，腹股沟以下的下肢淋巴管进一步受到破坏，不再有回流功能，淋巴液主要通过皮肤和皮下淋巴管网回流甚至不回流；临床可表现休息或抬高患肢不能使肿胀减轻，随病情迁延，由于皮下组织纤维化逐渐出现不可凹性水肿，并开始出现皮肤增厚、颜色变深等改变^[2]。

淋巴显像作为一种安全、方便、准确的检查方法，是诊断淋巴水肿的“金标准”，可以帮助临床确立术后水肿的原因。在淋巴水肿早期，下肢的淋巴回流功能尚能够代偿，及时采取干预措施可取得良好治疗效果。一旦淋巴水肿发展至中晚期，淋巴管损伤严重甚至破坏，皮肤和皮下组织纤维化和脂肪沉积，水肿不再可逆，治疗就十分困难。因此，应在诊断流程中尽早使用淋巴显像，甚至在发生淋巴水肿之前就对淋巴系统损伤程度进行评估，达到早发现、早诊断、早干预的目的，帮助患者获得更好的治疗效果。

参考文献：

[1] 靳松, 孙自强, 金星, 等. 继发性淋巴水肿的诊治进展. 中国血管外科杂志（电子版）, 2017, 9(4): 316～320

[2] 童冠圣, 沈文彬, 耿万德, 等. 淋巴显像评估妇科肿瘤治疗后下肢淋巴系统损伤. 中华核医学杂志, 2011, 31(1): 19～24