中华医学会核医学分会病例报告（147）PET/CT在滤泡性淋巴瘤诊疗过程中的价值

（147）PET/CT在滤泡性淋巴瘤诊疗过程中的价值

2019-11-19 09:53 浏览次数：

作者：北京大学人民医院核医学科邱李恒李河北王茜

病史及检查目的：

患者男性，45岁，发现双侧腹股沟肿物1月，诊断滤泡性淋巴瘤20天。患者于1月前无意中发现双侧腹股沟多发无痛性肿物，于我院行左腹股沟淋巴结活检术，病理检查提示：淋巴结正常结构不清楚，淋巴组织增生活跃，呈结节状，结节大小不等，细胞小至中等大小；免疫组化染色CD20（+），PAX-5（+），CD3（-），CD5（-），CD23（FDC+），Cyclin D1（-），BcL-2（结节+），Bcl-6（结节+），CD10（+），CD21（FDC+），Ki-67（10%+），原位杂交EBER（-），诊断为非霍奇金淋巴瘤，B细胞源性（滤泡性淋巴瘤，1-2级）。随后行骨髓穿刺活检，骨髓病理提示滤泡性淋巴瘤累及骨髓。实验室检查：白细胞20.34×10⁹/L(3.50-9.50×10⁹/L)；血小板170×10⁹/L(125-350)；血红蛋白132g/L(130-175)；乳酸脱氢酶276 U/L(109-245)；β2微球蛋白 4.77 mg/L(1.00-3.00)。患者治疗前为评估全身病变情况，行PET/CT检查（图1-4）。

图1. PET/CT MIP图

图2. 双侧颈部、锁骨区及腋窝多发FDG摄取增高淋巴结

图3. 腹腔及腹膜后多发FDG摄取增高淋巴结，部分融合成团

图4. 肝、脾肿大，FDG摄取增高

检查所见：

静脉注射¹⁸F-FDG 60分钟后行PET/CT显像，结果显示：双侧颈部、锁骨上下、腋窝、纵隔、心膈角、腹腔内、腹膜后、双侧髂血管旁及腹股沟区可见多发FDG摄取增高的淋巴结影（SUV_max分布于2.5-6.1），部分融合成团，大者位于腹腔内，范围约14.4×9.6cm。肝脏明显增大，下极达右肾下极水平，FDG摄取弥漫性增高（SUV_max3.0）；脾脏增大，大小约15.9×6.5×15.4cm（长径×厚径×上下径），密度及放射性分布基本均匀（SUV_max2.5）；扫描范围内诸骨放射性分布基本均匀、对称，未见明确骨质破坏或异常FDG摄取。

检查意见：

全身多发FDG代谢增高淋巴结累及膈上下，符合滤泡性淋巴瘤；腹部病灶≥7cm；肝、脾肿大伴FDG代谢增高，不除外肿瘤累及。

最终临床诊断及后续治疗：

患者滤泡性淋巴瘤1-2级，临床分期属于Ⅳ期，肿瘤负荷较高，具有治疗指征，行R-CHOP方案化疗之后缓解；2年后复发，更换方案化疗，目前仍在随访中。

病例相关知识及解析：

滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL) 是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）中仅次于弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）的常见亚型。FL的生物学行为相对惰性，生长缓慢，恶性度低，其肿瘤细胞增殖和糖酵解率均低于侵袭性淋巴瘤，因此在PET/CT检查中病灶FDG摄取通常低于侵袭性淋巴瘤，虽然骨髓受累常见，但PET/CT检出率相对较低。本例患者PET/CT检查前已通过淋巴结及骨髓的组织病理学检查获得明确诊断和准确分期， PET/CT检查虽然可显示肿大淋巴结，但其FDG摄取程度并不是很高，且骨髓表现为假阴性，那么PET/CT在FL的诊疗过程中都有哪些意义？这要从FL的分期与治疗谈起。

淋巴瘤的病理分级和临床分期与治疗方案的选择关系密切。FL是一组来源于生发中心B细胞的异质性疾病，临床和病理学特征有很大差异。病理上根据中心母细胞的数量可将其分3级（图5），通常认为1～3a级为惰性病程，但部分可发生大细胞转化，最常见转化为DLBCL，本文主要介绍PET/CT在该类惰性淋巴瘤中的作用；而3b级FL属于侵袭性淋巴瘤，不在本文讨论范围之内。

图5

FL的临床分期仍遵循Ann Arbor 分期系统（图6）。近年来在淋巴瘤治疗中又强调要区分为局限期（localized stage）与进展期 (advanced stage)。局限期指Ann Arbor 分期Ⅰ和Ⅱ期无大病灶者，进展期则指Ⅲ-Ⅳ期，对于Ⅱ期有大病灶者被视为局限期还是进展期则需根据组织学和预后因素决定（图7），FL通常以＞6cm为大病灶。目前对于Ⅰ和Ⅱ期无大病灶的局限性FL，主张采用积极的局部放疗，大约有40%～50%患者可以达到无病生存状态；而对于Ⅲ-Ⅳ期或Ⅱ期有大病灶的FL，普遍认为尚不可治愈，但由于大部分患者病情进展缓慢，相当长时间不接受治疗亦可保持良好的生活质量，且早期治疗并不能改善患者总体生存状况，故除非肿瘤负荷较大或出现临床症状时才给予治疗。FL的治疗指征可参照GELF对瘤负荷的评价，满足其中任意一条，便可开始化疗：受累淋巴结累区≥3个，且每个区域的淋巴结直径≥3cm；任何淋巴结或结外肿块直径≥7cm；B症状；脾大；胸腔积液或腹水；血细胞减少（白细胞＜1.0×10⁹/L和/或血小板＜100×10⁹/L）；白血病表现（恶性细胞＞5.0×10⁹/L）。

图6

图7

FDG PET/CT在FL的诊疗中首先可通过全身观察获得准确的临床分期，同时明确提示肿瘤负荷情况，以方便临床医师判断有无治疗指征。然而，PET/CT检查的一个更重要的作用是帮助临床医生判断惰性淋巴瘤有无大细胞转化。每年约2%-3%的FL患者会转化为DLBCL，发生转化后便具有侵袭性特征，预后较差，需要积极实施化疗甚至干细胞移植。通常发生大细胞转化的患者临床上会表现血清乳酸脱氢酶水平进行性升高、个别病灶不成比例地增大、出现结外病变等^[4]。此时PET/CT检查应特别注意观察病灶的异质性，当发现病灶FDG摄取程度明显增高时，应考虑FL向大细胞转化的问题，并向临床提示组织病理活检部位。图8为一FL伴大细胞转化的病例。患者为48岁女性，因右侧扁桃体肿大行手术切除，术后病理示“滤泡性淋巴瘤，1级”。而术后FDG PET/CT则显示膈上、下多发肿大淋巴结呈轻度FDG代谢增高，符合滤泡性淋巴瘤表现，但其中右颈部代谢明显增高的淋巴结，应考虑FL伴大细胞转化可能，故建议临床进一步组织病理学检查。经右侧颈部淋巴结活检证实，该病变淋巴结为“弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源，由滤泡性淋巴瘤转化而来”。治疗方案采取大剂量化疗+自体干细胞移植，随访至今情况良好。

图8 膈上、下多发FDG摄取增高淋巴结，其中右颈部淋巴结FDG摄取增高明显

参考文献：

Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol 2014; 32:3059-68.
Kahl BS，Yang DT. Follicular lymphoma: evolving therapeutic strategies. Blood, 2016; 127(17): 2055-2063
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas. Version 4.2018-May 15. Bodet-Milin C, Eugene T, Gastinne T, et al. FDG-PET in Follicular Lymphoma Management. J Oncol, 2012:370272.