作者：北京大学国际医院核医学科 袁婷婷，范岩

病史及检查目的：

患者男性，75岁，主诉：“反复血尿伴排尿后尿道口疼痛半个月”。患者半个月前反复出现血尿，同时伴排尿后尿道口疼痛。尿量正常，无双下肢水肿。实验室检查：肌酐155μmol/L（59～104μmol/L），尿素 6.53 mmol/L（1.70～8.30mmol/L）。泌尿系超声示左肾积水、实质变薄，左侧输尿管扩张、左侧输尿管中下段结石可能；右肾未见明显异常。为进一步评估双肾功能及上尿路引流情况行肾动态显像（图1、2）。

图1 肾动态影像（上一组为血流灌注相，下一组功能相）

 图2 肾图曲线及处理参数

从上述肾动态影像、肾图曲线及处理参数来看，左肾呈无功能表现，右肾血流灌注减低，功能严重受损（GFR值仅为3 ml/min），与泌尿系超声及实验室检查结果不符，且腹主动脉显影欠佳，功能相中本底影像逐渐增浓，不除外显像剂外漏。随后，采集患者肘部注射部位影像，发现注射点处放射性计数明显增高，呈团状放射性浓聚影，证实注射显像剂时外漏到血管外。与临床医师及患者充分沟通后，该患者3日后重做肾动态显像（图3、4）。

图3 肾动态影像（上一组为血流灌注相，下一组功能相）

图4 肾图曲线及处理参数

检查所见：

“弹丸式”静脉注射示踪剂后即刻行肾动态显像：

（1）血流灌注相

腹主动脉显影清晰。左肾血流灌注明显减低；右肾血流灌注减低。

（2）功能相

左肾仅浅淡显影，轮廓不清；右肾显影基本清晰，形态及大小尚可，右肾皮质摄取及清除显像剂速率基本正常；至检查结束时，右侧肾盏肾盂内未见明显显像剂滞留，膀胱可见显影。双肾周围软组织本底放射性分布略增高。

（3）肾图曲线

左肾：a段明显减低，b段上升不明显，基本维持在同一水平，曲线呈低水平延长线型；

右肾：a段减低，b段上升斜率稍减低，c段下降尚可。峰时3min，20min排泄率：53%

（4）GFR值（ml/min）：

左肾 4，右肾 22，总肾 26（总参考值≥68）

检查意见：

1、左肾血流灌注明显减低，功能严重受损，无法判断上尿路引流情况

2、右肾血流灌注减低，功能中度受损，上尿路引流未见明显异常

图像采集结束后，采集患者注射点部位影像未见异常。

病例相关知识及解析：

肾动态显像是临床常用的无创性评价肾功能的影像学方法，尤其在分肾功能评价中独具优势。所用的显像剂分为肾小球滤过型及肾小管分泌型，其中滤过型显像剂^99mTc-DTPA应用最广泛。该显像剂入血后能够快速经肾脏排泄，并且几乎全部通过肾小球滤过排出，因此可获得肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。GFR主要是选择第2-3分钟时肾脏感兴趣内的放射性计数，采用Gates公式法计算得到。

式中μ=0.153，为^99mTc在组织内的衰减系数；YL和YR分别为左、右肾脏深度，可根据身高和体重利用Tonnesen公式计算。

    分肾GFR（ml/min）=总肾GFR×（分肾净计数率/双肾净计数率）

肾动态显像整个检查过程涉及环节多且环环相扣，任何一个环节出现问题，都会影响最终的检查结果，包括：患者的准备（如显像前饮水情况），显像剂（如标记率、与血浆蛋白结合率、用量）、注射技术因素（有无渗漏，弹丸质量）、图像处理（肾脏感兴趣区的勾画、本底感兴趣区的选择以及肾脏深度等）等。对于我们来说，保证显像剂注射的质量是获得准确检查结果的首要环节。正常情况下，“弹丸”式注射显像剂，腹主动脉显影2s后双肾显影，注射显像剂后2-4min时双肾皮质内放射性计数达到高峰，肾影清晰完整；随着显像剂由肾皮质向肾盂肾盏内排泄，并进入输尿管、膀胱，在随后的动态显像中，双肾皮质影像会逐渐减淡、消退，同时肾盏、肾盂出现放射性填充，膀胱显影并增浓。如果注射时一部分显像剂未入血而是渗漏到皮下软组织中，渗漏到皮下的显像剂会通过淋巴管引流缓慢进入血液循环，并经肾脏排出。血流灌注相表现为放射性计数减低，功能相会出现本底及肾脏影像逐渐增浓的表现，与注射点渗漏的显像剂逐渐被吸收有关；另外注射时显像剂外漏，实际进入体内的药物剂量低于测量的满针与空针之差，会导致使用Gates公式计算得到的GFR值偏低。在临床工作中，当出现上述影像且得到GFR值偏低，与患者临床情况不相符时应高度怀疑显像剂外漏。最简单的证实方法是在显像结束后探测患者注射点部位有无明显放射性滞留。

本例患者第1次肾动态显像时的血流灌注相可观察到腹主动脉显影，但显像欠清晰，图像信噪比较差，并且血流灌注相放射性计数很低；功能相可观察到右肾区及本底影像逐渐增浓（此时肾图表现与肾功能受损时的“倒相”有所不同，后者肾皮质影像亦表现为逐渐增浓，但本底影像不会出现同步增浓，参见平台病例23），得到的GFR很低，与临床实际情况不符。显像结束后，我们通过采集注射点影像判断为显像剂外漏所致。患者第2次肾动态显像的影像表现及GFR值较前次检查明显改善，也证实了上述判断。

肾动态显像常采用“弹丸”式注射显像剂的方式，其目的是为了观察双肾的动脉血流灌注情况；但对于儿童或本身血管条件不好的患者，应首先保证显像剂能全部注入到血管中，这时可以采用建立静脉通路后注射显像剂的方法，虽然这样对肾脏血流灌注的观察不佳，但可以保证肾动态显像中的功能相、GFR及相关参数值的可靠性。

参考文献：

1.李乾, 张春丽, 王荣福. 肾动态显像测定肾小球滤过率的影像因素. 中国医学影像技术,2004,20(6):962-964.

2.张旭初, 王荣福, 赵光宇, 等. 不同型号SPECT肾动态显像GFR正常值的比较. 中国医学影像技术,2010,26(1):146-149.

3.Caglar M, Gedik GK, Karabulut E. Differential renal function estimation by dynamic renal scintigraphy: influence of background definition and radiopharmaceutical.Nucl Med Commun.2008, 29(11):1002-1005.