作者：郑州大学第一附属医院核医学科 杜彪 韩星敏
病史及检查目的：
患者，男，19岁，发现血钙升高3天入院。实验室检查肌酐107μmol/L（参考值值44～115umol/L），尿素：4.80mmol/L（参考值2.2～8.2 mmol/L），尿酸534.39μmol/L（参考值200～440μmol/L）。血钾4mmol/L（参考值3.5～5.5 mmol/L），钙3.46mmol/L（参考值2.0～2.7 mmol/L），磷0.67mmol/L（参考值0.81～1.9 mmol/L）。甲状旁腺激素266.00pg/ml（参考值15～65pg/ml），总维生素D3 11.03ng/ml（参考值＞18ng/ml）。甲功五项正常。泌尿系超声：双肾结石，左侧输尿管结石并左肾轻度积水。颈部超声示：甲状腺左叶低回声结节，大小1.4cm×0.8cm，边界清晰，CDFI：可及1-2级血流，TI-RADS：3级；双侧甲状腺上下极背侧未见异常回声。临床考虑原发性甲状旁腺机能亢进症，为定位病变腺体行甲状旁腺显像。
图1. 注射后20min和2h前位平面显像
图2. 注射后2hSPECT/CT显像
检查所见：
静脉注射99mTc-MIBI 20mCi，分别于20min和2h行前位平面显像（图1），并于2h行SPECT/CT显像（图2）。20min平面像显示：双叶甲状腺显影清晰，放射性分布不均匀，甲状腺左叶中上部放射性分布增高。2h平面像显示：甲状腺左叶中上部仍可见异常放射性浓聚灶；余甲状腺放射性基本清除，接近本底水平。2hSPECT/CT断层融合显像示：甲状腺左叶放射性浓聚灶位于甲状腺内，相应部位CT见低密度软组织影，范围约0.8cm×1.1cm，CT值约45Hu；扫描野内其余部位除生理性摄取外未见异常放射性分布。
检查结论：
甲状腺左叶内结节MIBI双时相显像阳性，考虑甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤。
最终临床诊断：
患者行甲状腺左叶切除术，术中甲状腺左叶可触及大小约1.5cm×1.0cm实性结节，质韧，边界清，术后病理诊断甲状旁腺腺瘤（图3），免疫组化染色结果：Tg(-)，TTF-1(-)，PTH(+)，CD56(56C04)（-），CK19(+)，Ki-67(+约3%)。术后第一天甲状旁腺激素明显降低至13.05pg/ml，术后第7天查血钙、磷指标恢复正常，钙2.25mmol/L，磷0.82mmol/L。
图3. 病理HE染色
病例相关知识及解析：
甲状旁腺的功能主要是合成、储存和分泌甲状旁腺激素，对血中钙离子和磷离子的浓度进行调节。正常人甲状旁腺一般有四个，附着于双叶甲状腺上、下极背侧。甲状旁腺在胚胎期随胸腺下降，因此甲状旁腺位置变化较大，可沿着气管食管间沟向上下异位，其中大多异位于甲状腺下极和胸腺之间[1]，而异位于甲状腺内发生率约为0.7％～3.4％[2]，其中，70.6％发生于右侧叶，并以下极1/3处多见[3]，这可能与甲状腺发育早期，甲状旁腺与甲状腺侧叶融合有关[ 4]。
99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTechnetium-methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI）在甲状腺与功能亢进的甲状旁腺中清除速率不同，双时相甲状旁腺显像可清晰地显示功能亢进的甲状旁腺病灶，明确体积0.5cm3以上病变的大小和位置，其定位诊断灵敏度为80.0%～93.8%，已成为原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)术前定位的重要手段，特别是对于异位甲状旁腺腺瘤可提供正确的解剖位置，为手术方案制订提供重要依据。但由于PHPT临床表现多样，缺乏特征性，确诊主要依赖实验室检查，典型者表现为高PTH血症和高钙血症、低磷血症并存。若在临床诊断不明的情况下对MIBI显像结果进行解读，容易导致假阳性结果。检出甲状旁腺病变腺体常会遇到需要与甲状腺腺瘤、甲状腺癌及甲状腺周肿大淋巴结等鉴别的情况，此时若仅凭形态学改变判断是不客观的，因为它们的形态改变可相似，MIBI显像中也均可表现对MIBI的高摄取，而鉴别诊断中最重要的一点是，确认病变为甲状旁腺前一定要有甲旁亢的血清学证据。
本例患者血清甲状旁腺激素、血钙明显升高，血磷减低，肾功能正常，同时泌尿系超声证实双肾结石存在，是典型的PHPT，临床诊断明确，进一步完善影像检查进行术前定位，超声因操作简单、价格低廉且无辐射的优点成为该类疾病首选的检查手段，然而本例患者颈部超声在双叶甲状腺上下极背侧甲状旁腺常见部位却未见异常回声，提示异位腺体存在可能，进一步行99mTc-MIBI SPECT/CT大视野成像寻找异位腺体，但在MIBI显像中除超声所示左叶甲状腺结节处可见异常示踪剂分布外，其余部位均未见异常放射性分布，提示该结节为异位甲状旁腺腺瘤可能性大，并被术后病理证实。对异位腺体的检出是核医学显像独有的优势。
小结：
甲状旁腺机能亢进症诊断依赖于血清学检查，而影像检查的目的在于术前定位病变腺体，我们强调“定位”，而非“诊断”，因为无论超声表现还是MIBI甲状旁腺显像特征，甲状腺内良恶性肿瘤和腺体内异位甲状旁腺均有很多相似，如脱离临床读片，势必会造成诊断假阳性的出现。
参考文献：
1. 曹玉庆, 张浩, 张平, 等. 异位甲状旁腺腺瘤伴功能亢进八例[J]．中华普通外科杂志，2012, 27(4): 329-330.
2. Goodman A, Politz D, LopezJ, et a1. Intrathyroid parathyroid adenoma：incidence and location the caseagainst thyroid lobectomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 144(6): 867-871．
3. Ros S, Sitges-Serra A, Pereira JA, et a1. Intrathyriodparathyroid adenomas：Right and lower[J]. Cir Esp, 2008, 84(4):196-200．
4. 顾超, 陈姗, 田斌,等. 甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤伴功能亢进一例[J]. 中华内分泌外科杂志,2014,8 (1):24-25.
