作者：北京大学人民医院核医学科 郝科技 王茜
病史及检查目的：
患者女性，16岁，半个月前无明显诱因出现右腿疼痛，外院盆腔平扫CT示右髂窝可见一个类圆形软组织肿物，邻近腰大肌受压；骶骨骨质破坏伴软组织肿物形成，考虑恶性病变可能。于外院行骶骨肿物穿刺活检，病理提示神经纤维瘤可能。查体：皮肤上多发雀斑及牛奶咖啡斑（图1）；背部皮下可触及一结节，直径约1.0cm。追问家族史，其父亦有相同皮肤改变。综合患者影像及查体结果，临床考虑为神经纤维瘤病可能性大，为进一步明确病变范围和性质行18F-FDG PET/CT显像（图2）。
图1
图2
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图7
图8
检查所见：
右侧髂窝可见一类圆形软组织密度肿物，FDG摄取不均匀增高（SUVmax：8.7），其内可见放射性稀疏区，肿物大小约7.7×7.8×12.6cm，右侧腰大肌受压，邻近髂骨未见明显异常（图3）；骶骨骨质破坏，可见软组织肿块沿骶孔向外生长，最大截面约8.2×5.3cm，FDG摄取增高（SUVmax：6.6）（图4）；双侧背侧胸壁（向肺内生长）各见一软组织密度肿物，大小分别为4.0×2.1cm、1.8×0.8cm，较大者FDG摄取增高（SUVmax：2.9），邻近肋骨受压（图5）。T10椎体后方及左侧臀部皮下软组织内可见多发类圆形软组织密度结节，直径分布在0.4-1.0cm，较大者位于T10椎体后方，FDG摄取增高（SUVmax：1.1）（图6和图7）。右侧颈动脉鞘周围可见一类圆形软组织密度灶，直径约1.5cm，FDG摄取轻度增高（SUVmax：2.5）（图8）。扫描范围其余部位未见明显异常。
检查意见：
全身多发软组织结节及肿物，部分FDG代谢增高，符合多发神经纤维瘤病表现，其中右髂窝和骶骨病灶FDG代谢显著增高，考虑恶变可能性大。
最终临床诊断：
患者随后行“骶骨及右髂窝病灶切除术”。病理回报（图9）：梭形细胞肿瘤，大部分区域细胞分化好，轻-中度异型，呈束状排列，伴有泡沫状组织细胞反应，部分区域细胞圆形，核圆形、卵圆形，有异型，伴有变性、坏死，免疫组化染色结果：CK（-），EMA（-），S-100（局灶+），SOX10（个别阳性），desmin（-），CD34（-），SATB2（-），STAT6（-），Ki-67（10%+），符合神经纤维瘤，部分区域恶性变呈恶性外周神经鞘瘤表现。
图9
病例相关知识：
神经纤维瘤病（neurofibmmatosis，NF）是一起源于神经上皮组织的常染色体显性遗传病，为一种神经皮肤综合征，临床表现多样，主要为神经系统病变和皮肤病变。NF分为两型，NF1 型也称为外周型，约占90%；发生率约为1／2500～1／3000，其中50％～70％有家族史（母系遗传占68.6％，父系遗传占31.4％），余为散发病例；主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤，外显率高。NF2型亦称中枢型，约占10%，发病率约1/210000，临床上以双侧听神经瘤为主要特征。因本病例属NF1型,且发生率相对更高，故本文着重叙述。美国国立卫生院于 1988 年制定了 NFl的诊断标准[1]：（1）≥6个牛奶咖啡斑，其最大直径青春期前患者≥0.5 cm，青春期后≥1.5 cm；（2）≥2个任何类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；（3）腋窝或腹股沟区雀斑；（4）视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；（5）2个或以上虹膜黑色素错构瘤（Lisch结节）；（6）特征性骨损害，包括蝶骨发育不良、假关节或长骨骨皮质变薄；（7）一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）患NFl。具备2种或以上的上述表现即可诊断为NF1。约10%-20%的NF1患者可以发生恶性肿瘤，好发于青少年及儿童，其中最常见的是良性神经纤维瘤恶变为恶性外周神经鞘瘤（malignantperipheral nerve sheath tumor，MPNST），发生率约8%-13%[2]。当患者皮下神经纤维瘤和丛状神经纤维瘤出现持续性疼痛、病变由软变硬或体积快速增大等情况时，应高度警惕肿瘤恶变。此外NF1患者也可以合并发生非神经源性恶性肿瘤，如横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、白血病等。
影像检查中，CT及MR侧重于观察局部病变，其中多发神经纤维瘤表现为外周神经分布区多发软组织肿块影，多位于皮肤、皮下，少数可见于胃、舌、声带等部位，还可沿脊神经走行分布于椎管内外，多呈圆形、卵圆形或梭形，边界清晰。肿物在CT上表现为等密度或稍低密度影，增强扫描轻-中度强化；在MRI T1WI上多表现为与脊髓和肌肉信号相似，T2WI上呈明显高信号，瘤体较大时易出现坏死使信号不均匀。FDG PET/CT显像侧重于显示病变全身分布情况，而病灶的FDG摄取程度在一定程度上可以反应肿瘤的良恶性，良性神经纤维瘤的FDG代谢水平明显低于恶性肿瘤[3]，有研究表明，FDG PET/CT显像对NF1恶变成MPNST的诊断敏感性为75%-100%,特异性为72%-100%[4]，故FDG PET/CT可帮助检出恶性病变。
本例患者为年轻女性，此次以发现盆腔肿物就诊，穿刺病理提示神经纤维瘤可能，查体可见全身多发牛奶咖啡斑、皮下结节，且其父有类似皮肤表现，不难诊断NF1，完善PET/CT显示病变多发累及右颈部、双侧胸壁、右髂窝、骶骨及皮下，呈边界清晰、形态规整的软组织肿物影，有沿神经干走行分布的特点，病变邻近骨质受压或呈膨胀性改变，符合多发性神经纤维瘤的CT表现，但病灶FDG摄取程度不一，右髂窝和骶骨病灶FDG摄取显著增高，高度提示恶变可能，并被最终病理证实。但在之前的穿刺活检中并没有提示恶变的倾向，这可能与取材部位有关。因此本病例也提示临床，若在PET/CT引导下选择FDG代谢增高的部位进行穿刺活检，可提高诊断准确性，尤其是对于高危人群。
参考文献：
1.Neurofibromatosis.Conference statement.National Institutes of Health Consensus Development Conference．ArchNeurol,1988,45:575-578.
2.Nguyen R, Jett K, Harris GJ, Cai W, Friedman JM, Mautner VF. Benignwhole body tumor volume is a risk factor for malignant peripheral nerve sheathtumors in neurofibromatosis type 1. JNeurooncol. 2014;116:307–313.
3.Ferner RE, Golding JF, Smith M, et al. 18F 2-fluoro-2-deoxyd-glucosepositron emission tomography (fdg pet) as a diagnostic tool forneurofibromatosis 1 (nf1) associated malignant peripheral nerve sheath tumours(mpnsts): a long-term clinical study. Ann Oncol 2008;19:390-4.
4. Treglia G, Taralli S, Bertagna F, et al. Usefulness of whole bodyfluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients withneurofibromatosis type 1: a systematic review. Radiol Res Pract2012;2012:431029.
