作者：北京大学人民医院核医学科 李河北 王茜

病史及检查目的：

患者男性56岁，主因“呕血伴黑便1个月”就诊。患者1个月前进食2小时后出现呕血，为鲜血，共400ml，伴黑便，每天2~3次，既往饮酒史20余年，约合酒精量150～200g/d。实验室检查ALT：52U/L（参考值：9-50）、AST：64U/L（参考值：15-40U/L）、γ-GT：271U/L（参考值：10-60U/L）、TBIL：31.4umol/L（参考值：3.0-21.0）、DBIL：16.9umol/L（参考值0-7）。胃镜示食管胃底静脉曲张，腹部CT示肝弥漫性病变，合并脾增大、腹腔积液。临床诊断酒精性肝硬化，为了解门静脉高压情况行心/肝血流比测定。

图1  ^99mTc-MIBI心/肝血流比测定及ROI勾画

检查所见：

经直肠注入^99mTc-MIBI 20mci，60分钟后，行心脏至肝脏前位平面静态显像（图1），结果显示：心脏显影基本清晰，肝脏形态欠规整，左叶相对增大，肝内示踪剂分布基本均匀，脾脏增大并可见显影。

分别勾画心脏和肝脏ROI，根据公式计算：

心肝血流比值（H/L）：0.97（参考值<0.53）

门体分流指数（SI）：0.49（参考值<0.33）

门静脉压力（PVP）：3.74kPa

检查意见：

心/肝血流比值、门体分流指数及门静脉压力增加，符合门脉高压征表现

最终临床诊断：

酒精性肝硬化，门静脉高压症

病例相关知识及解析：

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，最常见的原因为肝硬化。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，收集胃肠道、胆囊、胰腺和脾脏的静脉血，进入肝脏后反复分支注入肝窦，经肝静脉注入下腔静脉，回流入心。门静脉与体静脉之间存在丰富的吻合支，正常情况下，这些吻合支细小，血流量很少。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高，造成上述吻合支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接通过吻合支形成侧支循环回流入心。而吻合支处的细小静脉很容易发生静脉曲张甚至破裂出血，造成严重后果，是门静脉高压症致死的主要原因。此外，由于肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢而直接进入体循环，还会引起肝性脑病。因此，测定门静脉压力，了解门体分流程度，对于客观地评价门静脉高压症的病情程度和各种治疗方法的治疗效果非常重要。直接测定门静脉压力均为有创性检查，风险较高，难以在临床中普遍应用。放射性核素心/肝血流比值测定法简单、无创，可以多次重复显像。

核素心/肝血流比值测定法的原理：直肠内注入^99mTc-MIBI后被直肠粘膜吸收后，正常情况下通过直肠上静脉至肠系膜下静脉进入门静脉而运行至肝脏，被肝脏处理之后再经肝静脉汇入下腔静脉，因此^99mTc-MIBI绝大部分首先被肝脏摄取，肝脏显影清晰，而心影不显影或显影浅淡（图2）。当门静脉压力增高时，由于位于直肠下段粘膜下层的吻合支，即直肠静脉丛开放，使部分显像剂绕过肝脏而直接回心，从而使心脏较早的显影清晰，心肌摄取显像剂明显增高（图1），且对显像剂的摄取量与分流程度成正比。

图2 心/肝血流比测定正常影像

心/肝血流比测定的操作方法：检查前日晚做肠道清洁准备。先将导管经肛门插入20cm，使之到达直肠肠腔中，将740Mbq的^99mTc-MIBI注入，并以3-5ml生理盐水冲洗，随后再注入空气60ml，嘱患者侧卧位休息20min（避免排便）。显像剂注射后60-90min行静态平面图像采集，患者取仰卧位，探头覆盖心脏及肝脏。通过分别在心脏和肝脏勾画相同大小的感兴趣区（ROI），但注意避开胆囊；按照下列公式可分别计算心/肝血流比值（H/L）和门体分流指数（SI）：

• H/L=心脏ROI计数/肝脏ROI计数

• SI=心脏ROI计数/（心脏ROI计数+肝脏ROI计数）×100%

在心肌功能正常的前提下，H/L和SI反映了肝脏门静脉血流灌注和门体分流程度。北京大学人民医院对51例门静脉高压症患者及21例对照组手术前测定H/L, 与手术中实测门静脉压力(PVP)比较, 建立了推算PVP的回归方程：PVP（kPa）= 0.95 +2.88 H/L。以H/L≥0.53，SI≥34%为标准，诊断肝硬化门脉高压症的灵敏度为100%，特异性95%，准确率98% ^[1] 。

小结：

^99mTc-MIBI是核医学常用的显像剂，静脉注射后主要用于心肌血流灌注显像、甲状旁腺显像和亲肿瘤显像，本病例介绍了通过直肠给药进行的心/肝血流比值测定，体现出显像剂的灵活应用以及核素示踪技术这一本质特征。

参考文献：

1. 齐桂英，冷希圣，高伯山等. 放射性核素显像无创伤性测定门静脉压力.北京医科大学学报，1997，29（42）：360-361，374.