作者：首都医科大学附属北京同仁医院核医学科王爽李眉

病史及检查目的：

女性患者，62岁，11月前患者因左肾结石于外院行冲击波碎石输尿管支架放置术，术后发热，体温最高39℃，抗炎后好转。此后患者反复发热，反复抗感染治疗，先后行支架置换术8次，近期再次发热，行抗感染治疗后近两日体温基本正常，为进一步诊治入我院。查体：双肾区未见隆起、未及叩痛，双输尿管走行区未及压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规阴性；尿常规示白细胞4627/ul（0-30）；红细胞93/ul（0-25）；细菌31202/ul（0-131）；肾输尿管CT尿路造影:双肾实质未见明显异常，左肾盏多发结石，左侧泌尿系置管后改变。临床为明确有无肾盂肾炎行肾静态显像。

图1.前后位平面显像

图2.肾部SPECT/CT显像

检查所见：

静脉注射^99mTc-DMSA 5mCi，1小时后行肾区前、后位平面显像及SPECT/CT显像（图1、图2）。结果显示，双肾显像清晰，左肾位置正常，肾影较对侧略增大，轮廓不规整，放射性分布不均匀，左肾可见多发放射性分布减低、缺损区，CT定位于肾皮质，局部未见异常密度改变。右肾位置、大小、形态及放射性分布未见明显异常。

检查结论：

左肾皮质多发放射性减低、缺损区，符合肾盂肾炎表现。

病例相关知识：

本病例患者因肾结石碎石，输尿管支架术后出现感染症状，多次支架术和抗炎治疗，不能彻底解决问题，此次再次发热，尿中大量白细胞及细菌阳性，提示存在尿路感染。该患者肾区未及叩击痛，CT尿路造影检查提示左肾盏内结石，肾皮质未见明显异常，难以判断是否存在肾盂肾炎。而临床上区分肾盂肾炎与下尿路感染是很有必要的，因为前者容易引起肾瘢痕，对于肾盂肾炎早期有效的治疗可明显降低肾瘢痕的风险^[1]。^99mTc-DMSA肾静态显像是一种检测存活肾小管细胞功能的核素显像技术，显像剂经静脉注射后通过肾小管上皮细胞吸收浓聚或肾小球滤过后被肾实质细胞浓聚，并长时间滞留于肾小管上皮细胞内，因而能获得清晰的肾皮质影像。急性肾盂肾炎时，肾小管细胞出现损伤伴间质水肿，压迫肾小球，诱发肾小管毛细血管管腔闭塞，构成局灶性缺血，故肾静态显像表现为单发或多发的显像剂缺损区，也可见弥漫性显像剂分布稀疏区。当病变发展为慢性肾盂肾炎时，肾影变小，形成瘢痕的部位显像剂摄取减低，分布稀疏不均匀。^99mTc-DMSA肾静态显像被认为是诊断急性肾盂肾炎及肾瘢痕的金标准^[2-3]。对于输尿管支架后相关的尿路感染，部分患者由于排尿时反流性的肾盂压力升高也会出现腰部疼痛^[4]，所以患者的腰痛症状在判断是否存在上尿路感染时失去了临床价值，因此有学者研究认为输尿管支架的患者若出现寒战发热应将^99mTc-DMSA肾静态显像检查作为首选检查手段，并针对感染尽早治疗^[5]。本病例肾静态显像结果提示左肾多发放射性减低、缺损区，符合炎性病变表现，为临床提供了上尿路感染的依据。

补充知识：

1.正常肾静态影像：双肾呈蚕豆状，影像清晰，轮廓完整。肾影的外带放射性较浓，中心和肾门区稍淡，两肾放射性分布无明显差异。如图3，女性，43岁，尿频、尿急、尿痛伴双肾区痛1周，尿常规：白细胞、红细胞满视野/HP，可见细菌，肾静态显像示双肾轮廓清晰完整，未见明显放射性减低、缺损区，提示尚未引起肾实质损害。

图3.平面前后位显像

2.异常影像：不同疾病会引起局部或整体的肾功能损害，可表现为肾脏位置、形态、数目异常，局部放射性分布稀疏或缺损，局部放射性增高，肾影淡或不显影。如图4和5，女性，22岁，体检B超发现右肾小，结构不清。行肾静态显像，右肾未见显影，提示右肾功近无功能。

图4.平面前后位显像

图5.肾部断层及CT融合显像

病例总结：

本病例希望让规培小伙伴们了解肾静态显像的原理、方法及图像分析。同时也让我们知道^99mTc-DMSA肾静态显像在诊断肾盂肾炎方面的的重要价值，值得临床积极推广。