作者：北京大学第三医院核医学科 张彦彦 张卫方
病史及检查目的：
患者女性，34岁，主因“腰骶部疼痛1年半，并逐渐加重”就诊。患者1年半前无明显诱因出现腰骶部疼痛，近1年来疼痛加重，并逐渐出现双踝关节及双上肢无力，否认外伤、肝病及肾病病史。查体：双侧骶髂关节压痛，双足背伸疼痛，双上肢及下肢抬举受限。实验室检查：碱性磷酸酶167U/L↑（参考值：35-100U/L），血磷0.59mmol/L↓（参考值：0.85-1.51mmol/L），血钙2.0mmol/L↓（参考值：2.11-2.52mmol/L），肌酐43μmol/L↓（参考值：53-97μmol/L），甲状旁腺激素、血1，25-二羟维生素D3、24小时尿磷及尿钙等均在正常范围，血尿常规、肿瘤标志物CEA、AFP、CA125、CA153及CA199均阴性。临床考虑低磷骨软化症可能，为除外肿瘤相关性低磷骨软化症行18F-FDG PET/CT检查。
图1
图2
图3
检查所见：
18F-FDG PET/CT显像（图1、图2、图3）示：右股骨中段皮下脂肪内可见一小团片状FDG摄取增高灶（SUVmax：3.0），相应部位CT见一稍低密度的软组织结节，范围1.7×1.1cm，边界清晰，与邻近肌肉间脂肪分界清晰。双侧肋骨可见数个点状轻度FDG摄取增高灶（最高SUVmax：1.9），病灶相应部位CT除左侧第3前肋见骨痂影外，其余均见线状低密度影；双侧骶骨翼放射性摄取对称性增高（SUVmax：3.1），相应部位CT见线状低密度影，右侧为著；右足舟骨、右侧骰骨、左侧跟骨近关节面下可见FDG摄取不均匀轻度增高（SUVmax：1.3～1.8），相应部位CT见局部骨质密度欠均匀，但未见明确骨质吸收或破坏征象。
检查意见：
全身骨多发轻度FDG代谢增高灶，结合临床，符合低磷骨软化症表现
右股骨中段皮下FDG代谢增高灶，考虑为导致低磷骨软化症的责任肿瘤（磷酸盐尿性间叶性肿瘤？），建议组织病理学检查
最终诊断与随访：
患者随后行右侧股骨中段皮下结节切除，术后4天复查血磷恢复正常，碱性磷酸酶较前减低。
术后病理：符合磷酸盐尿性间叶性肿瘤，倾向良性，建议随访。免疫组化结果：FGF23（+），CK混（少数+），CD34（血管+），Ki-67（局灶+约8%），Desmin（-），SMA（-），S-100（-），STAT6（浆弱+），BCL2（+），CD99（+），β-catenin（膜+），Vimentin（+），EMA（-）。
病例相关知识：
骨软化症是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病，分为维生素D缺乏性、肾小管酸中毒性和低血磷性。其中低磷性骨软化症又分为遗传性、肿瘤性、药物性和散发性。肿瘤相关性低磷骨软化（tumor-inducedosteomalacia, TIO）属于副肿瘤综合征，70-80%由磷酸盐尿性间叶肿瘤（phosphaturicmesenchymal tumor, PMT）引起，PMT是一种少见的间叶性肿瘤，临床上主要表现为骨软化症、磷酸盐尿以及软组织和骨的肿瘤性病变，该病多发生于成年人，无明显性别优势，全身各处软组织及骨组织均可发生，其中软组织肿瘤多发生于大腿，其次为足；骨肿瘤发生于四肢骨多见，其次为躯干骨，颅面骨少见。本平台第074病例描述了骶骨PMT所致TIO的临床表现、实验室检查、X线及骨显像表现，相关知识请小伙伴自行查阅。
本病例为发生于软组织的PMT，该类肿瘤通常较小且生长缓慢，有些可位于特殊或非典型的部位，影像表现缺乏特征性，往往只有当患者出现低磷骨软化症时，临床才考虑到此种疾病，此时影像检查的主要目的在于协助术前检出及定位肿瘤。常规的形态学检查方式显像定位的成功率较低，而核医学多种大视野、功能成像的方法则具有明显优势。本病例将对软组织PMT所致TIO的核素显像方法进行描述。
1、99mTc-MDP显像：骨显像能清晰显示PMT继发的骨软化表现，对于发生于骨的PMT亦可协助定位诊断，但对于发生于软组织者则不能显示肿瘤本身。
2、111In-奥曲肽显像：由于PMT可不同程度地表达生长抑素受体，通过111In-奥曲肽显像能够获得特异性显示，缺点是其空间分辨率较低，图像质量欠佳。近年来文献报道，生长抑素受体显像也可以用68Ga标记的DOTA结合肽进行，例如DOTATATE，DOTATOC和DOTANOC，该法结合了奥曲肽显像的特异和PET / CT敏感性，且空间分辨率较高，但是目前的应用还不够广泛。
3、18F-FDG PET /CT：导致TIO的肿瘤可表现为一定程度的葡萄糖代谢增高，因此18F-FDG PET /CT不失为一种定位责任肿瘤的有用形式，需要强调的是要确保PET/ CT成像涵盖整个身体，从头到脚，包括手和脚，以免漏掉隐匿部位的肿瘤。其次，要注意多灶性肿瘤的可能性。最后，还要与骨折及炎症等可引起代谢异常的其它疾病鉴别。
本病例有典型的临床表现（骨关节痛）、实验室检查（血磷低、血碱性磷酸酶升高），临床考虑“低磷骨软化”，18F-FDG PET / CT显像不仅显示出低磷骨软化所致的继发骨改变，还检出了右股骨中段皮下的责任肿瘤，为临床诊断TIO并指导下一步治疗提供了依据。
小结：
PMT是引起TIO最常见的一种肿瘤，有多种放射性核素显像可为临床诊断与治疗提供有效信息，但依据当前国内临床应用现状，对于临床高度怀疑TIO患者，应首先考虑选择18F-FDG PET / CT，以避免错过隐藏的致病性肿瘤而延误治疗。
参考文献
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