作者：厦门大学附属第一医院核医学科&闽南PET中心 郭修玉 陈皓鋆 孙龙
病史及检查目的：
患者男，24岁。因左上腹痛伴消瘦1月余就诊。曾于外院予抑酸、护胃、促进胃肠动力等治疗，症状未见改善。5天前出现腹泻1次，无恶心、呕吐，无发热、盗汗等不适，门诊以“消瘦待查”收住院。查体：左颈部触及直径约1cm左右的淋巴结，质韧，无压痛，余浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查：血常规：RBC：3.53×1012/L(4.3—5.8×1012/L)，HGB：94 g/L(130—175g/L)，WBC:3.21×109/L(3.5—9.5×109/L)，PLT：160×109/L (125—350 ×109/L)；肝功能：ALT：33U/L (9—50 U/L)， AST：54U/L (15—40 U/L)；多项肿瘤标志物均为阴性。
腹部增强CT示：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，最大约3.6x1.9cm，部分融合成团，增强后呈轻度强化（图1：A-D）。为进一步明确诊断，患者行18F-FDG PET/CT显像（图2：A-F）。
图1.
图2.
PET/CT影像所见：
双颌下、颏下、左颈部、双锁骨上、双腋窝、双肺门、纵隔、腹膜后、肠系膜、大网膜、双腹股沟多发高代谢肿大淋巴结（SUVmax 10.0，SUVav 6.5），部分融合成团；脾大、约8个肋单元，代谢不均匀升高；舌根扁桃体肿大、代谢升高（图2：B-D）；全身皮肤多发高代谢小结节状病灶（图2：E-F）。
PET/CT检查意见：
1. 考虑恶性病变（淋巴瘤？）全身广泛淋巴结累及，舌根扁桃体及脾脏累及，建议病理检查，治疗后复查；
2. 全身皮肤多发高代谢结节状病灶，特殊感染继发改变待排，请结合临床。
诊疗过程：
由于该患者PET/CT检查后考虑淋巴瘤，准备进一步组织病理学检查，然而，术前实验室检查发现患者HIV初筛阳性！故外科手术存在顾虑。经多学科会诊后，决定选择左侧腹膜后高代谢肿物为活检靶区，在PET/CT引导下经皮穿刺活检（图3）。最终病理诊断为隐球菌性淋巴结炎（图4）。
图3.
图4.
病理所见：
弥漫成片的组织样细胞呈肉芽肿样改变，内见大量隐球菌或荚膜样结构，考虑隐球菌性淋巴结炎。
病例分析及相关知识：
本例患者为青年男性，因腹部不适伴腹痛、腹胀，且短期内体重下降10kg就诊，腹部增强CT示肠系膜及腹膜后多发肿大淋巴结，增强扫描呈轻度强化，定性诊断困难。进一步18F-FDG PET/CT全身评估，除显示腹腔肠系膜及腹膜后多发高代谢肿大淋巴结外，还可见颈部、锁骨上、肺门及纵隔、腹股沟多发高代谢稍大淋巴结，左臀部及双上肢皮肤多发局灶性高代谢灶；脾脏体积稍大，代谢弥漫增高。以上影像特点比较符合淋巴瘤的诊断，但淋巴瘤继发皮肤浸润者临床相对少见。文献报道淋巴瘤继发皮肤浸润者多见于非霍奇金淋巴瘤，而罕见于霍奇金淋巴瘤[1]。该患者在PET/CT引导下靶向活检腹膜后高代谢肿大淋巴结，病理诊断隐球菌性淋巴结炎，从而最终诊断为隐球菌病多发累及。
回顾病史，该患者HIV阳性，在初诊影像科医生不知晓此项检查结果的情况下较易误诊为淋巴瘤。文献报道，在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5%-10%，而在HIV阳性患者中，隐球菌的感染率明显增加，可高达30%[2]。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部、皮肤[3]，单纯累及淋巴结的隐球菌病报道较为少见。皮肤隐球菌感染根据感染来源，可以分为原发性和继发性感染两种，继发性隐球菌感染一般预示已经发生播散性隐球菌感染，主要来源于血行播散，提示感染严重。原发性隐球菌感染独立存在，但也可能播散到其他部位，发病前大多具有局部外伤史，一般预后较好。皮肤隐球菌感染的皮损多种多样，最常见的为传染性软疣样带有脐凹的损害，还可以表现为溃疡、结节、脓疱、红斑、坏死以及蜂窝组织炎等多种损害[3]。需要注意的是，HIV阳性患者继发肿瘤性病变（如淋巴瘤、卡波西肉瘤）的发病率较免疫正常人群明显升高，与真菌感染鉴别困难。因此，当HIV阳性患者的影像学表现类似淋巴瘤时，一定需要与隐球菌病相鉴别。
隐球菌性淋巴结炎是隐球菌病少见的表现形式[4]，常表现为相应部位多个肿大淋巴结，PET/CT显像中肿大淋巴结FDG代谢异常增高[5]。现阶段，通过增强CT或PET/CT无法将隐球菌性淋巴结炎与淋巴瘤鉴别，确诊需要通过组织活检获得病理证实。虽然隐球菌淋巴结炎的影像特征缺乏特异性，但18F-FDG PET/CT可全面地显示病灶的累及范围，有助于治疗后的随访评价，并且能指导最佳穿刺活检靶区的选择。此外，与外科活检相比，PET/CT引导下靶向穿刺活检创伤小、并发症少、经济负担小 ，也有利于背靠背验证PET/CT诊断结果、积累诊断经验。
小 结：
本病例中患者表现为全身多发的高代谢肿大淋巴结，仅根据增强CT和18F-FDG PET/CT的影像学特征易误诊为淋巴瘤。但结合患者青年为男性，若能询问出HIV感染史或通过入院检查发现证据，则应警惕真菌（隐球菌）感染可能。18F-FDG PET/CT尽管难以将隐球菌淋巴结炎与淋巴瘤相鉴别，但可准确显示病灶的累及范围，有助于治疗后的随访评价，并能指导最佳活检靶区的选择。
参考文献：
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