作者：北京天坛医院核医学科 乔真 赵晓斌 艾林
病史及检查目的：
患者女性，35岁，2月前出现味觉丧失、右眼复视、眼裂变窄，不伴发热。头部 MRI 平扫+增强（图1）示：小脑上蚓部、中脑后部、左颞叶、右侧丘脑、右顶叶可见结节状、团块状稍长T1长T2信号影，局部周围可见片状水肿信号影，DWI序列未见弥散受限，增强扫描示小脑上蚓部、中脑后部、双额颞顶叶、右侧丘脑、右顶叶、左枕叶、右侧基底节可见多发结节状、团块状强化。考虑：1.感染性病变；2.转移瘤。既往史及个人史:幼时曾患肝炎，否认手术史、结核病史及接触史。为进一步明确诊断行18F-FDG PET/CT。
图1.
检查所见：
左侧颞叶外侧裂、小脑上蚓部、中脑后部偏左可见多发小结节状及条状FDG摄取增高灶，SUVmax为6.5-9.0，其中CT见小脑上蚓部、中脑后部偏左密度减低（图2）；PET/MR异机融合图显示，MR增强扫描所示小脑上蚓部、中脑后部、右后叶、左前颞叶多发结节状、团块状强化影略有放射性摄取（图3）；余大脑皮层、皮层下核团、小脑和其余部位未见明确放射性分布异常。
双肺多发粟粒样微小结节及斑片影，上肺为著，其中部分可见FDG摄取，SUVmax分布于1.1-3.0（图4）。纵隔（4R、5）及左肺门数个FDG摄取增高的淋巴结，SUVmax为2.1-4.2，短径分布于0.5-0.7cm，部分淋巴结内可见高密度影（图5）。
左肾上腺外侧支局限性FDG摄取增高灶，SUVmax为6.0，CT见局部呈结节样增粗，范围为1.2×1.5cm（图6）。
骶前偏右侧宽条状软组织密度影，范围为2.4×1.1×4.2cm，呈环形不均匀放射性摄取， SUVmax为1.1-4.3（图7）。L5及S1椎体可见不均匀放射性摄取，SUVmax为6.6-10.3,累及L5、S1椎体相对缘及间盘,CT见多发混合性骨质破坏（图8）。
图2.
图3.
图4.
图5.
图6.
图7.
图8.
检查意见：
全身多发FDG代谢增高灶，累及脑、双肺、纵隔和左肺门淋巴结及骨，考虑感染性病变（结核）可能性大，建议完善相关检查并随诊除外恶性病变。左肾上腺外侧支结节样增粗伴代谢增高，不除外为与上述病变同源。
最终诊断与随访：
患者随后在结核病医院经实验室检查确诊结核，抗结核治疗后痊愈。
病例相关知识及解析：
结核是由结核分枝杆菌感染所致，可累及全身多个系统，但主要累及呼吸系统，累及脑的结核并不多见。脑结核表现通常分为结核性脑膜炎和结核瘤。结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔，引起增生性脑膜炎，脑脊膜变为浑浊肥厚，以脑基底池和鞍上池为著；结核瘤常在脑表浅部位，结核球为黄色结节状，质地较硬，中心为干酪样坏死及钙化，结核瘤周围明显水肿。18F-FDG PET/CT显示活动性结核多表现为高摄取，抗结核治疗后摄取程度减低，因表现无特异性，容易误诊。
本例患者为年轻女性，病史2个月，主要表现为“味觉丧失、右眼复视、眼裂变窄”等颅神经受累的症状。MRI提示“脑内多发异常信号伴强化，无弥散受限”，CT提示“等、稍高及低密度”，PET“部分葡萄糖代谢略高”，提示“感染或转移瘤”。但体部检查该患者无明显肿瘤征象，因此转移的机会不大。结合肺微结节及斑片影，摄取增高；骨质破坏伴椎间盘、椎旁软组织受累，应首先考虑结核感染。
就脑的征象而言尚需要与其他一些感染鉴别，与脑囊虫、脑脓肿和霉菌感染鉴别。脑脓肿的征象与病程演变有关，多见的是环形的摄取增高灶，囊壁摄取程度可以与灰质相当，囊内容物多摄取很低或无摄取，细致观察周围的脑回摄取会略增高，MR的DWI成像囊内容物弥散受限明显，可作为诊断较有把握的征象。脑实质型的囊虫CT上多能看到密度略高的头节，囊外壁光滑，摄取程度略高于白质而明显低于灰质，有时可形成大囊，内部常可见分隔，隔膜摄取略高于白质。霉菌主要病原为念珠菌、曲霉菌和隐球菌等，累及脑实质的霉菌引起肉芽肿、脑脓肿、脑膜炎等，肉芽肿型为沿血管周围间隙伸入实质内条块状的摄取增高灶，程度可以与灰质相当。上述感染性疾病常需要结合血清及脑脊液检查才能确定诊断。
小结：
结核是一种可导致全身多部位受累的感染性疾病，以肺受累最常见，当累及肺外，特别是遇到以出现肺外表现首诊的患者，往往不易做出诊断，PET/CT可通过大视野成像观察有无其他部位的受累，如辨识度相对较高的肺部受累或具有一定特征的骨骼受累，来寻找诊断线索，进而最终明确诊断。
