作者：北京大学人民医院核医学科 陈紫薇 赵赟赟 王茜
病史及检查目的：
患者女性，40岁，6年前诊断慢性肾功能衰竭、继发性甲状旁腺机能亢进，并开始规律行维持性血液透析，频率：每周3次。1年前出现右膝关节疼痛，后因肿物形成伴活动受限行肿物切除，病理结果提示瘤样钙化。近期又发现及双肩关节及左大腿根部出现硬性肿物伴活动受限，无明显疼痛。实验室检查示PTH：1427.52↑pg/ml（12.00-88.00pg/ml），血钙：2.73↑mmol/L（2.20-2.65mmol/L），血磷：1.77↑mmol/L（0.81-1.45mmol/L）；颈部超声检查示:双叶甲状腺下极背侧低回声（右侧大小0.9×0.8×0.9cm，边界清，边缘见环周强回声、伴声影，未见彩色血流信号；左侧大小1.3×0.9×0.7cm，边界清，形态规则，周边及内部可见彩色血流信号）,甲状旁腺来源不除外。临床诊断继发性甲状旁腺功能亢进，为定位病变腺体行99mTc-MIBI甲状旁腺显像（图1-6）。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
检查所见：
静脉注射99mTc-MIBI后，分别于15min和2h行颈部－上胸部静态平面显像。结果显示：早期显像可见双叶甲状腺显影基本清晰，放射性分布不均匀，左叶下极可见一点状放射性浓聚灶；延迟显像中叶甲状腺影像明显减淡，前述浓聚灶仍隐约可见。之后行上述区域SPECT/CT显像，结果显示，平面像所示左叶甲状腺下极放射性浓聚灶位于左叶甲状腺下极下方气管旁，相应部位CT见一范围约1.6×1.0×1.1cm的低密度结节影，边界清晰，与邻近甲状腺组织分界明显；另于CT影像上发现左叶甲状腺上极背侧及右叶中部背侧各有一稍低密度小结节影，范围分别为0.8×0.7×0.4和1.3×1.0×0.5cm，均未见明显放射浓聚。此外，SPECT/CT成像野内见骨骼弥漫性轻度放射性摄取，相应部位CT骨质形态及密度均未见明显异常；双肩关节周围可见不规则结节样团块状高密度影，范围分别为7.8×7.3×6.6cm和6.2×5.5×3.4cm，均未见明显放射性浓聚。
检查意见：
左叶甲状腺下极MIBI摄取增高灶，考虑为功能亢进的甲状旁腺，增生腺体可能性大。
左叶甲状腺上极背侧及右叶甲状腺中部背侧小结节，未见明显MIBI摄取，但不除外甲状旁腺增生可能。
骨骼MIBI摄取考虑与骨代谢异常有关；双肩关节团块状高密度影，结合病史考虑转移性钙化可能性大，建议行99mTc-MDP全身骨显像。
隔日行99mTc-MDP全身骨显像（图7-8）
图7
图8
检查所见:
静脉注射99mTc-MDP3～4小时后行全身前、后位平面显像见：全身骨骼显像清晰，脊柱各椎体、骨盆、胸骨、锁骨及肋骨放射性分布基本均匀，四肢长骨摄取放射性普遍增强，以双下肢为著；双侧肩部及左股骨近段内侧膨大变形，可见团块状不均匀放射性浓聚灶，双肾及膀胱未见显影。加做双肩部SPECT/CT显像，结果示：双肩部团块状不均匀放射性浓聚灶位于双肩关节周围软组织内，相应部位CT见多发结节状高密度影，并相互融合成团，邻近双肩关节骨质形态及密度均未见明显异常。
检查意见：
全身骨显像未见明显恶性病变征象；四肢长骨血运代谢稍增强，可符合甲状旁腺功能亢进表现。
双侧肩部及左股骨近段MDP摄取增高灶，符合甲旁亢所致转移性钙化表现。
病例相关知识：
一、有关继发性甲状旁腺机能亢进症
继发性甲旁亢除可少数由骨软化症、代谢因素如维生素D缺乏等引起以外，临床上主要是作为慢性肾脏病的并发症而出现。据统计大约有67%终末期肾脏疾病患者经血液净化治疗后具有不同程度的甲状旁腺功能亢进[1]。主要表现为甲状旁腺激素水平升高，甲状旁腺增生及骨矿物质代谢紊乱等，其结果可能导致肾性骨病的发生、增加软组织及血管钙化的风险。治疗继发性甲状旁腺功能亢进，首先应控制高磷血症，纠正血钙，进而控制PTH。若PTH无法达标，可采用药物治疗（包括磷结合剂、维生素Ｄ及活性维生素Ｄ类似物、钙敏感受体激动剂等），对于药物控制不佳者则需行甲状旁腺切除手术治疗。
目前99mTc-MIBI甲状旁腺显像的主要目的在于术前帮助定位病变腺体，但值得注意的是，继发性甲旁亢患者一般为多为多个腺体同时增生，而通常各腺体的体积相对腺瘤较小，因此MIBI显像在继发甲亢患者中的定位准确性不及原发性甲旁亢。所以，对于在甲状旁腺区或可能出现异位甲状旁腺的区域发现的任何可疑结节，即便不摄取MIBI，也应结合临床其他影像综合判断，以避免漏诊。此外，在MIBI显像中也应注意观察继发性甲旁亢所致的骨骼改变，若出现扫描野内骨骼MIBI摄取弥漫性增高，则提示骨代谢异常处于活动期[2]，若出现局灶性MIBI摄取增高，则应考虑到纤维囊性骨炎的可能。
二、有关移性钙化
转移性钙化是指正常组织中的非正常钙沉积。终末期肾病患者可由于高磷血症伴或不伴高钙血症导致钙化产物在正常组织中沉积，与继发性甲旁亢所致骨矿物质代谢异常密切相关。其发生率占维持性肾透析患者的36%～76%[3]，男女发病率无明显差异，移性钙化患者中60%为系统性钙化，40%为局部钙化。好发于皮肤、关节周围软组织、血管、心脏及肺等[4]，在钙化形成早期以及钙化比较小的时候，患者常无症状，仅在X线、超声检查时方可发现；当钙化体积较大，根据部位不同可产生不同的临床症状：皮肤钙化引起顽固性瘙痒；关节周围软组织钙化引起肌肉酸痛、关节疼痛、活动受限；小-中动脉钙化可导致皮肤、皮下脂肪、肌肉、筋膜及内脏器官组织缺血坏死，继发感染和败血症；心肌或心脏瓣膜钙化引起房室传导阻滞和心力衰竭；肺钙化引起咳嗽及活动后气喘等呼吸道症状。转移性钙化在CT检查中可发现钙化的结节或肿物，诊断并不困难，但在患者无明显临床症状的情况下，可能被临床所忽略。
核素骨显像对于慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢患者骨骼病变的观察具有独特的优势，可观察到全身骨骼显影过度清晰，骨与软组织对比增强，呈“超级显像”征，并在颅骨、下颌骨、胸骨和肋骨分别可见“黑颅征”、“黑须征”、“领带征”和“串珠肋”，双肾及膀胱不显影。若在此基础上出现局限性异常放射性分布，还应考虑纤维囊性骨炎或软组织转移性钙化的可能。当前SPECT/CT的应用使我们能够对两者进行鉴别诊断：纤维囊性骨炎表现为单发或多发囊状透亮区，边界清楚，大者可形成膨胀性外观及分房样改变；转移性钙化则表现为正常组织中非正常的钙沉积，邻近骨及关节无明显受累征象（有助于与骨骼原发肿瘤鉴别）。
三、本例患者提示
患者行维持性血液透析7年，iPTH及Ca、P显著增高，可明确继发性甲旁亢的诊断。99mTc-MIBI显像的主要临床目的是检出增生腺体，为手术治疗提供参考，但检查结果除发现病变腺体外，偶然发现双肩关节周围异常钙化，结合病史及既往右膝关节瘤样钙化切除病史，不难提示双肩关节周围病灶为转移性钙化的可能，通过进一步99mTc-MDP骨显像不仅使诊断得以明确，同时还发现了左大腿根部的类似病灶。需要注意的是，该患者在骨显像中的缺乏典型继发性甲旁亢的全身表现，若仅依据图像分析，需警惕错诊为原发性骨肿瘤、骨化性肌炎等。本病例再一次提示大家，尽管每种核素显像的目的相对单一，但结合临床至关重要，它会使我们获得更多的诊断信息。
小结：
无论是99mTc-MIBI显像还是99mTc-MDP全身骨显像，涉及甲状旁腺的部分历来是核医学各类考试的考察重点，大家可结合之前平台发布的002号、038号、041号、051号及075号病例共同学习，以提高对该类疾病的认识和掌握影像判读要旨。
参考文献：
[1]孙鲁英，王梅，杨莉．终末期肾脏病患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的临床分析［Ｊ］．北京大学学报（医学 版），2005，37（２）：36-39．
[2]Zhao Y, Wang Q. Bone uptake of Tc-99m MIBI in patients withhyperparathyroidism. Ann Nucl Med, 2014,28(4):349-355
[3]Milliner DS,Zinsmeister AR,Lieberman E,et al.Soft tissuecal-cification in pediatric patients with end stage renal disease[J].KidneyInt,1990,38(5):931-936.
[4]Landau D,Kfymko H,Shalev H,et al.Transient severe metastaticcalcification in acute renal failure[J].Pediatr Nephrol,2007,22(4):607-611.
