作者：北京大学人民医院核医学科 陈津川 王茜
病史及检查目的：
患者男性，45岁，因“双膝疼痛伴活动障碍20年，发现左髋部肿物3年”入院。确诊甲型血友病40年。查体见左髋外侧巨大肿物，质硬，无压痛，活动度差，边界不清。双膝关节僵硬活动受限，以右膝为著，伴右膝关节肿胀。实验室检查：ESR 21mm/h（参考范围：0-20mm/h），VIII因子活性9.1%（参考范围：50%-100%），APTT-SS 119.2 s（参考范围：25.4-38.6s），余未见明显异常。
右膝关节平片：诸骨明显骨质增生，关节面硬化，密度不均，关节间隙明显狭窄近消失（图1）。
骨盆平片：左侧髂骨膨胀性骨质破坏，大部缺失，形成巨大软组织肿块，内见条状骨化影（图2）。
盆腔MR：左侧髂骨区可见巨大软组织肿块影，呈不均匀稍短T1等T2信号，其内可见多发团片状长T1长T2信号影及索条状影，形态不规则，边界清；肿物外侧皮下可见两个类椭圆形稍短T1短T2信号，边界清，左侧髂骨、部分骶骨区未见明显显影，增强扫描未见强化（图3）。
为了解全身骨骼受累情况行99mTc-MDP全身骨显像（图4）。
图1.
图2.
图3.
图4 .
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 4小时后行全身前、后位平面显像。影像所见：全身骨骼显像清晰，脊柱各椎体及胸骨放射性分布均匀；左侧髂骨形态失常，左髂骨肿物处呈大片状放射性稀疏缺损区，中间可见少许轻度放射性浓聚灶；双膝关节间隙消失，上下关节面见放射性浓聚增强；余诸骨未见明显异常放射性分布。
检查意见：
左侧髂骨及双膝关节血运代谢异常灶，结合病史支持血友病改变。
随访结果：
患者行左骨盆巨大肿物切除+骨盆重建及右膝关节旋转稳定型膝关节置换术。术后病理示：（左髂）皮下软组织中可见囊腔结构，囊腔内有大量出血，囊壁纤维组织增生，多量泡沫样组织细胞及炎细胞浸润，散在少量多核巨细胞，部分囊壁压迫破坏骨组织，结合临床病史，符合血友病所致血肿，伴有纤维包裹，形成假瘤样病变。（右膝关节）滑膜组织增生，其内可见大量含铁血黄素颗粒沉积，灶片状炎细胞浸润，符合血友病性慢性出血性关节炎。
相关知识及病例分析：
血友病（Haemophilia）是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病，包括血友病A（FVIII缺乏）、血友病B（FIX缺乏），为X连锁隐性遗传疾病，即女性传递，男性发病，常有明显骨关节、肌肉及深部组织出血倾向，继发骨关节和肌肉病变[1、2、6]。
（一）血友病性关节病（Haemophilia arthropathy, HA）
HA是由于关节内反复出血进而引起关节结构进行性破坏的疾病，是血友病最常见的并发症，发生率占70-80%。HA好发于负重关节，以膝关节最常见，其次为踝、肘、髋、肩等，多以单关节出血起病，随疾病进展可出现多关节受累[1][1]。急性期表现局部红肿，活动受限，疼痛明显，若关节内反复出血，血液不能完全吸收，则形成慢性炎症，滑膜增生、纤维化，软骨变性及坏死，从而导致现关节僵硬、畸形，周围肌肉萎缩[1、2][1、2]。HA的影像表现与病理变化密切相关，急性期可见关节肿胀、关节腔密度增高及关节间隙增宽等；虽病情进展可表现为骨质疏松、关节软骨下囊变、关节面增生硬化；晚期则可出现关节间隙变窄、关节面塌陷、骨质增生骨赘形成，关节半脱位，关节畸形强直等（图5-6）[1、2、6]。骨骼生长期的儿童还可由于过度充血使骨骼成熟加快并增生肥大，出现骨骺和骨端过度发育增大变方，髌骨生长提早停止而呈“方髌”表现。由于MRI有较好的组织分辨率，对显示骨髓水肿、关节内出血以及滑膜增厚有明显优势，可清晰分辨关节囊及周围软组织肿胀，显示关节内积血，滑膜增生、韧带肿胀，关节软骨破坏，对患者早期诊断及治疗评估均有重要价值[2][2]。
图5.关节间隙狭窄、桡骨头增大，桡骨颈因慢性受压变窄，肱骨远端、尺桡骨近段关节面下可见囊变
图6: 尺骨近段骨内型血友病假瘤
HA需要与以下病变鉴别：1）类风湿性关节炎：多见于中年女性，以对称性、多关节受损为特征，常累及手、足小关节；而本病好发于青少女男性，多累及负重大关节；2）关节结核：多发生于膝、髋等承重关节，多单发，临床可有结核中毒症状，影像检查出现上下关节面对应部位骨质破坏为典型表现；3）化脓性关节炎：起病急，常累及一个或少数几个关节，临床可有全身中毒症状和局部关节红、肿、热、痛，实验室检查可见白细胞及中性粒细胞升高，影像检查见关节软组织肿胀，关节间隙增宽，软组织间隙模糊，较快出现骨质破坏及广泛骨质增生硬化[2]。
（二） 血友病性假肿瘤（HaemophiliaPeseudotumor, HP）
HP是血友病罕见的并发症，于1918年由Starker首次描述。发生率约1%-2%，主要发生于重度血友病患者。该病是由于关节外骨或软组织反复出血所致间室内积血，随着假瘤渐进性增大，导致邻近组织压迫和破坏。临床表现为缓慢渐进增大的肿块，多为无痛、质硬、与深部组织粘连，可长期稳定没有临床症状，也可在病理骨折时突发剧痛、进行性肿胀伴大量出血、广泛的骨质破坏[3-5]。根据病变部位，临床可分为：1）肌间型：病变位于肌内或肌间，常见于髂腰肌、股四头肌、腓肠肌等。X线检查除非伴有钙化，多呈阴性，CT多以软组织肿块为主，可见软组织密度升高，软组织钙化、邻近骨可因受压出现压迹或缺损，骨皮质侵蚀性破坏等[5]；2）骨膜下型：反复骨膜下出血导致骨膜掀起，骨骼受压坏死。X线及CT可见骨膜掀起、中断，可见骨膜反应、骨皮质受压出现侵蚀性破坏、新骨形成、软组织肿块形成（图7）[5-6]-6]；3）骨内型：常见受累部位包括股骨、骨盆、胫骨、指骨等，易出现病理性骨折。此型病变未突破骨皮质时，X线及CT可见骨质破坏多为由髓腔压力升高导致的膨胀性、多房、囊状透亮区，内可有片状骨脊残留，边缘可有少许骨质硬化，病变进展穿破皮质后可见大范围软组织肿块形成（图6）[5-6]6]。CT可清晰显示软组织内出血形成的密度不均肿块及骨质破坏，肿块内部为不均匀低密度血肿，可伴多发小钙化，外周为稍高密度纤维囊，增强后无强化。MRI对血友病假肿瘤诊断上也有重要价值，不仅可以显示假瘤解剖特点，还可动态观察血肿包囊张力变化情况，通常软组织假瘤境界清楚，包膜呈低信号，囊内因不同出血阶段而成混杂信号：急性出血期T2呈低信号，亚急性出血期T1呈高信号，T2呈低/高信号；慢性出血期T1呈低信号，T2呈高信号[5]。
图7. 股骨骨膜下血友病假瘤
若单纯的HP，在鉴别诊断方面主要涉及原发性骨肿瘤，如骨巨细胞瘤、溶骨性骨肉瘤、软骨肉瘤、骨囊肿等，准确的诊断则需要临床、影像及活检病理的结合。
本例患者为中年男性，既往有血友病病史，无恶性疾病病史，以慢性、进行性加重的双膝关节疼痛伴活动障碍及左髋部肿物为主要临床表现；实验室检查见APTT延长，FVIII活性降低，感染指标、免疫学指标及肿瘤标志物未见异常。当骨显像同时发现关节及髂骨病变，应考虑到血友病相关并发症。而该患者结合已有的常规影像资料，均符合血友病性关节炎及血友病性假肿瘤表现，骨显像检查结果未发现其他部位的病变，这为临床治疗决策提供了依据。而这一诊断又被随后的手术病理所证实。
小结：
血友病性关节炎及血友病假瘤属临床少见情况（后者尤其罕见），对该病的认识不足可能导致临床误诊,而了解这两种血友病并发症的临床及影像特征，有助于提高诊断准确性。
参考文献：
1. Kerr R. Imaging of musculoskeletal complications of hemophilia.[J]. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 2003, 7(2):127-36.
2. 何超, 刘茂林, 张华文. 血友病性骨关节病影像学表现(附20例分析)[C]// 全国医学影像学学术研讨会. 2009:1294-1296.
3. 高增鑫, 翁习生, 邱贵兴,等. 血友病性假瘤的临床特点分析[J].中华医学杂志, 2008, 88(17):1181-1184.
4. 翁习生, 高增鑫, 林进,等. 血友病性假瘤的诊断与治疗[J].中华骨与关节外科杂志, 2008, 1(2):129-134.
5. 黄晓辉, 林达, 陈浩,等. 血友病性假肿瘤的影像特征[J].中华放射学杂志, 2016, 50(12):958-962.
6. Park J S, Ryu K N. Hemophilic pseudotumor involving the musculoskeletal system: spectrum of radiologic findings[J]. Ajr American Journal of Roentgenology, 2004, 183(1):55.
