作者：北京大学第一医院核医学科 康磊，范岩
病史及检查目的：
患者，男性，46岁，甲状腺癌，行甲状腺全切术后5年，病理为乳头状癌。术后2个月曾行131I（碘-131）治疗。现为全面评估行131I显像。既往心脏支架植入术后3年，无骨折外伤史，无肝炎结核、高血压、糖尿病史。
近期辅助检查：
甲功：T3 0.89(0.92-2.79 nmol/L)，T4 42.5 (58.1-140.6 nmol/L)，FT3 1.98 (3.50-6.50pmol/L)，FT4 7.06 (11.48-22.70 pmol/L)，TSH 136.28(0.55-4.78 μIU/mL)，Tg < 0.04μg/L，TgAb 69 (0-115 IU/mL)。
颈部超声：未见明显异常。
1.全身显像
图1.口服131I（4 mCi）24h后全身显像
检查所见：
口服131I-NaI 4mCi，24h后行全身显像（图1）,结果如下：甲状腺全切术后及131I治疗后。颈部未见放射性分布增高灶。上纵隔近正中可见小片状放射性摄取增高灶。口、鼻腔、胃肠道、膀胱可见放射性分布。余视野内未见明显异常放射性分布。
检查意见：
①甲状腺全切术后及131I治疗后，颈部未见异常摄碘灶；
②上纵隔摄碘灶，建议进一步行SPECT/CT断层显像除外转移。
2. SPECT/CT断层显像（同一天加做）
图2. 颈、胸部131I SPECT/CT断层显像及局部平面显像（右下图）
检查所见：
口服131I 4 mCi，24h后行甲状腺断层显像（图2）。结果如下：颈部未见明显异常密度及放射性分布增高灶。双侧颈部（Ⅱ区）可见多发小淋巴结，短径小于6 mm，放射性分布未见增高。食管上段局部可见轻度放射性浓聚影，相应部位食管管壁未见增厚，密度未见异常改变。余视野内未见明显异常放射性分布。
检查意见：
①甲状腺Ca全切术后及131I治疗后：颈部未见明确摄碘灶；
②双颈部小淋巴结，未见明确摄碘；
③食管上段摄碘灶，考虑生理性摄取。
诊断要点：
1.对于131I平面显像（全身或局部）中的摄碘增高灶，在排除常见的生理性浓聚后，建议进一步行SPECT/CT显像，以精确定位和鉴别分析，提高诊断的灵敏度和特异性；
2. 应熟悉131I显像中的各种生理性或非甲癌转移灶的病理性摄取情况，以降低对甲癌复发及转移病灶诊断的假阳性。
病例相关知识：
由于分化型甲状腺癌（differentiatedthyroid carcinoma，DTC）及其转移灶具有甲状腺组织的摄碘功能，因此利用大剂量的131I能够清除手术后残留的甲状腺组织、残留病灶和转移病灶。131I全身显像（131I-whole body scan，131I-WBS）对于诊断残留甲状腺及DTC转移灶方面具有重要作用。在分析1131I在体内的放射性分布时，要注意鉴别一些生理或病理状态下的非甲癌相关病灶摄碘而出现的假阳性。这一方面要求诊断医师熟悉体内非转移性摄碘的常见情况，另一方面需要准确定位摄碘灶，以利于对病灶的鉴别。131I-WBS分辨率低，特别是缺少三维解剖信息，常造成摄碘灶定位和定性诊断的困难。相比之下，SPECT/CT融合显像技术同时提供了病灶的摄碘情况及准确位置、解剖结构信息，对于诊断价值更高[1]。
钠/碘同向转运体（sodiumiodine symporter，NIS）是细胞摄碘的重要机制之一，因此在生理或病理情况下能够表达NIS的组织器官均具有摄碘功能。NIS生理状态下表达于甲状腺滤泡细胞、唾液腺导管上皮细胞、胃黏膜壁细胞和黏液细胞、泪腺、脉络丛、睫状体、胸腺、胎盘、哺乳期女性的乳腺等[2]。食管部位的131I生理性摄取主要包括动力学导致的食管内的放射性残留以及特异性摄取两个因素[3]。前者的原因可能有食管失弛缓、Zenker憩室、膈上憩室、食管裂孔疝内唾液的放射性残留、胃-食管反流、食管黏膜、食管放疗后的瘢痕[3-5][3-5]。当在131I显像中纵隔区域出现线状放射性分布时，根据沿食管走形的特点，一般可判断为食管内滞留；还可以让患者大量饮水后再次显像，若原来的放射性浓聚灶消失或减淡，则考虑是食管内显像剂滞留造成的假阳性；另外，必要时还应结合其它相关检查，如食管镜、钡餐造影、CT等（图3）。
图3.男，55岁，食管憩室所致摄碘灶（参考文献[4]）
小结：
1、对131I全身显像中出现局部放射性浓聚的情况，应及时针对病灶部位进行SPECT/CT断层显像。其价值在于能够对浓聚灶精确定位，降低诊断的假阳性，提高诊断的特异性。
2、熟悉131I显像常见的生理性或病理性假阳性情况，对于131I全身显像的鉴别诊断有重要价值。
参考文献：
1.Xue YL, Qiu ZL, Song HJ, et al.Value of 131I SPECT/CT for the evaluation of differentiated thyroidcancer: a systematic review of the literature. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013, 40(5): 768-778.
2.Oh JR, Ahn BC. False-positiveuptake on radioiodine whole-body scintigraphy: physiologic and pathologicvariants unrelated to thyroid cancer. Am J Nucl Med Mol Imaging, 2012, 2(3):362-385.
3.Glazer DI, Brown RK, Wong KK,et al. SPECT/CT evaluation of unusual physiologic radioiodine biodistributions:pearls and pitfalls in image interpretation. Radiographics, 2013, 33(2): 397-418.
4.Rashid K, Johns W, Chasse K, etal. Esophageal diverticulum presenting as metastatic thyroid mass on iodine-131scintigraphy. Clin Nucl Med, 2006, 31(7): 405-408.
5.Ranade R, Pawar S, Mahajan A,et al. Unusual False Positive Radioiodine Uptake on (131)I Whole BodyScintigraphy in Three Unrelated Organs with Different Pathologies in Patientsof Differentiated Thyroid Carcinoma: A Case Series. World J Nucl Med, 2016,15(2): 137-141.
