作者：北京大学人民医院核医学科 吴彩霞 王茜
病史及检查目的：
患者，男性，19岁， 6个月前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，伴发热，最高体温达40℃，外院影像学提示双肺肺炎，血培养检出金黄色葡萄球菌，给予抗炎、抗感染后症状好转，活动后气短症状无明显改善。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助检查：多次细菌涂片、细菌培养、真菌培养阴性。血气分析：PO267mmHg，PCO2 38mmHg，氧饱和度93%。肺功能提示:TLC 3.58L，FVC 1.45L，FEV10.77L，FEV1 /TLC 52.75%，TLCO 3.01mmol/min/kPa。CTPA未见明显肺栓塞征象。患者曾行两次支气管镜检查，第一次检查发现右肺中叶B4支气管开口闭锁，左舌叶B5开口狭窄；第二次检查见双侧多个亚段以下支气管开口处多发结节样、膜样或息肉样新生物，部分或近乎完全阻塞开口，以双下叶及右中叶著，其远端不能进入，管腔内少量白色分泌物；所取组织病理学检查示：炎性肉芽组织，免疫组化染色结果：CK（-），CD34（-），Ki-67（20%+）。临床为进一步明确诊断，行肺灌注/通气显像（图1-2）。
图1.肺灌注/通气显像
图2.肺灌注/通气显像
图3.肺灌注SPECT/CT显像（显像剂：99mTc-MAA）
图4.肺灌注SPECT/CT显像（显像剂：99mTc-MAA）
检查所见：
八体位肺血流灌注显像中，双肺显影清晰，放射性分布不均匀，可见多发不规则片状放射性分布稀疏、缺损区，部分呈楔形；肺通气显像中上述区域亦呈放射性稀疏、缺损，且范围较灌注显像更为明显（图1-2）。肺血流灌注SPECT/CT示双肺血流灌注减低区内肺组织密度减低，而血流灌注正常区域的肺组织密度相对增高，呈现“马赛克”征(图3-4)。
检查意见：
双肺多发血流灌注与通气功能受损区，以通气功能受损为著；CT见马赛克征，结合临床符合闭塞性细支气管炎表现。
诊断依据：
患者反复出现咳嗽、咳痰、气短；肺通气/灌注显像可见多发灌注及通气异常区，除部分区域外，多数无明显肺段分布特征； SPECT/CT中的CT影像见马赛克样表现；结合支气管镜检查见多个叶段狭窄及闭塞，上述表现均可符合闭塞性细支气管炎。
病例相关知识：
闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一种临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病，1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名。BO的病因是多方面的，包括呼吸道感染，吸入或摄入有毒物质，变态反应，自身免疫性疾病，器官移植等。其病理学表现为细支气管粘膜下炎症，早期仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死；晚期管壁胶原组织产生，发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的狭窄与扭曲，甚至完全闭塞。BO的小气道慢性炎性反应可同时累及周围血管，出现血管新生和重构，并进一步影响小气道的病变。支气管狭窄闭塞后气体吸收可使肺萎陷，分泌物滞留继发感染可导致支气管扩张。BO主要表现为急性呼吸道感染或损伤后出现持续的慢性咳嗽、喘息，运动耐受性差。实验室检查可见低氧血症、二氧化碳潴留、动脉血氧饱和度降低；合并感染时炎症指标可升高；肺功能检查主要为阻塞性通气功能障碍，并随病情进展，变为限制性或混合性通气功能障碍，用力肺活量（forced vital capacity, FVC）正常或略降低，一秒用力呼气容积（forcedexpiratory volume in one second，FEV1）降低，FEV1/FVC 降低，吸入支气管扩张剂或糖皮质激素改善不明显。
BO在CT影像中可见局限性或弥漫性气体潴留，可有结节性高密度影及肺泡磨玻璃样改变，胸部HRCT能更清晰地显示细支气管的微细结构，其直接征象为细支气管管壁增厚；间接征象为呼气相空气潴留征、细支气管扩张及马赛克灌注征（细小支气管阻塞区域血流灌注下降，再分配至其他正常的肺组织，呈高通气与低通气区混合，即肺密度降低区与密度增高区镶嵌分布），马赛克征是小气道损伤的重要征象。应该明确的是，HRCT示BO病变区是气体潴留的区域，即透亮度增高的区域，其内血管纹理减少，而不是透亮度减低的区域。当病变严重时密度均匀减低，片状影或马赛克征象会消失，形成单侧透明肺。
临床诊断BO主要依据[1]：(1)急性下呼吸道感染或急性呼吸道损伤后出现持续喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状持续达6周以上，对支气管舒张剂无反应。(2)临床表现与X线胸片表现不符，临床症状重，X线胸片多为过度通气，也可表现为单侧透明肺。(3)肺CT显示马赛克灌注征，支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张。(4)肺功能显示阻塞性通气功能障碍。(5)排除其他引起喘息的疾病，如支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维性变、异物吸人、先天性发育异常、肺结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。
目前肺灌注/通气显像虽然未被纳入BO的诊断条件中，但作为一种无创性的肺功能评价方法，其在BO的诊疗过程中的作用有待进一步向临床推广。BO患者中由于细支气管狭窄闭塞，肺通气显像中吸入的放射性颗粒沉积在狭窄阻塞的气道中，表现放射性“热区”与稀疏缺损区混杂分布；随着病程的发展，肺泡及肺毛细血管可受累，肺灌注显像中可见斑片状血流灌注减低区；但通常以通气功能受损为著[2]]。多数情况下灌注/通气减低区与肺CT的马赛克灌注征中的肺组织透亮度增加区相对应，因此，使用SPECT/CT采集技术可为BO诊断提供更加客观、全面的信息。有研究显示肺灌注显像可检出吸气相及呼气相CT阴性的BO患者，故对于临床怀疑有BO但是CT上没有明显的特征性表现时，推荐行该检查[3]。
小结：
闭塞性细支气管炎是一种相对少见的疾病。当肺灌注/通气显像中遇双肺多发血流灌注与通气功能受损，并以通气功能受损为著时，应及时引入SPECT/CT技术，观察CT有无肺内结构改变，及其与核素异常摄取区的对应关系。多种影像技术的综合判断及影像诊断与临床资料的结合可提高诊断的准确性。
追加展示080号病例肺部HRCT图像
肺部HRCT示：双肺含气不均匀，可见散在“马赛克灌注征”（图1-2）。
图1.
图2.
参考文献：
[1] 王维，谢博洽，田月琴，等. 儿童闭塞性细支气管炎的核素肺灌注/通气显像研究[J]. 中华核医学与分子影像杂志. 2015, 35(3): 200-203.
[2] 邹兰芳，杨吉刚，李春林. 骨髓移植后闭塞性细支气管炎肺血流灌注、通气显像1例[J]. 中国临床医学影像杂志.2008, 19(7): 529.
[3] Yamashiro T, Iida G, Kamiya H, et al. Scintigraphy and computed tomography findings for the diagnosis ofbronchiolitis obliterans followingperipheral blood stem cell transplantation[J]. Hell J Nucl Med. 2012, 15(1):52-55.
