编者：本文是政协第十三届全国委员李思进教授的提案。这项提案将直接惠及心血管患者，并将通过这一案例促进我国合理医疗体制建设。李思进教授是我国著名核医学专家，中华医学会核医学分会主任委员，山西医科大学校长；同时担任农工民主党中央常委，农工民主党山西省委会主委，山西省政协副主席，全国政协委员

李思进教授表示： 谢谢大家关心支持，至少让许多人知道冠脉造影和PCl不是万能的，而且用不好还是有害的，会议发言时得到人社部汤涛副部长和卫计委曾益新副主任的高度认可。

合理利用医疗资源、有效节约医保支出的建议

2009年至2014年，全国医疗费用增长幅度接近20%，据测算，全国实际卫生支出从2014年的3.5万亿元预计会增加至2035年的15.8万亿元，不断增加的卫生支出将使医保基金难以为继。因此，如何合理利用卫生资源，有效控制过快增长的医疗支出至关重要。

一、稳定性冠心病患者过度使用冠状动脉造影检查和介入治疗，造成医疗支出不合理过快增长

2016年我国约有200万例可疑冠心病患者进行冠状动脉造影检查（冠造），其中有66.7万例患者进行了介入治疗（PCI)。约有120万例接受冠造的患者检测结果正常或轻度异常，每例冠造费用为0.5万元，120万例不必要的冠造支出60亿元。此外，冠造是有创性的，死亡率约为0.08%，120万例不必要的冠造大约导致1000例受检者死亡。66.7万例接受PCI的患者，其中约有20万例为稳定性冠心病(SCAD)患者。有研究表明，SCAD患者如果PCI前未进行SPECT心肌灌注显像（MPI）筛选而直接进行PCI，患者死亡率

增加2倍，心肌梗死发生率增加4倍，支架数量多放了4倍。因此，20万例SCAD患者中约15万例病人PCI没有受益。调研表明，每例接受PCI患者的医药费平均为7万元，15万例患者为此支出105亿元。此外，接受PCI患者的死亡率为0.2%，15万例大约有300例死亡。上述不必要的检查和治疗共造成165亿元医保资金的过度支出，约1300条生命逝去，还有数千例患者发生心肌梗死等并发症。

二、无创性心肌缺血评估可有效避免过度诊疗

无创性心肌缺血评估的方法有超声心动图、核医学SPECT心肌血流灌注显像（MPI）等，2017年11月，由我国权威心血管病、影像医学、核医学专家共同起草制定的《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》发布，SCAD患者进行冠造和PCI前应进行心肌缺血评估，然后再确定是否需冠造和PCI。一致认为MPI是评价冠心病心肌缺血的首选方法。MPI检查如果无心肌缺血或只有轻度心肌缺血的患者，无需治疗或优化药物治疗即可，这部分病人如果接受冠造和PCI，不仅不会受益，反而会受害。只有MPI诊断为中重度心肌缺血的患者，进行PCI治疗才能真正从中获益。

上述患者正因为未进行无创性心肌缺血评估，导致没有心肌缺血或缺血不严重的病人进行了不必要的冠造和PCI，这样既增加了患者精神和肉体的痛苦，又增加了巨额的医疗支出，部分患者甚至为此付出了生命的代价。

 美国每年有大约800万例怀疑冠心病患者进行MPI检查（3.2亿人拥有15000台SPECT)，我国台湾地区每年也有10多万例进行MPI(2300万人拥有150台SPECT）,使成千上万的患者避免了过度诊断和治疗。而我国13亿人口每年仅有大约10万例进行MPI，全国仅700台SPECT，百万人口拥有量是台湾的1/10，与建设健康中国严重不匹配（SPECT不仅对心血管疾病，同时对全身各系统疾病的诊断均有重要作用）。

三、建议医保管理部门出台相关政策，合理利用医疗检查手段以避免医疗资源和医保支出的浪费

PCI挽救了无数急性冠脉综合征（ACS)患者的生命，但对于可疑冠心病或稳定性冠心病患者，需要选择性进行冠状动脉造影和PCI治疗，这样即避免了过度诊疗，又节约了医保支出。

建议国家卫计委和医保管理部门出台相关政策：

1、对可疑冠心病或稳定性冠心病患者在冠状动脉造影（冠造）和介入治疗（PCI)前，必须进行无创性心肌缺血评估，评估后再确定患者是否需要冠造和PCI，否则医保不予报销相关费用（美国、台湾已有相关医保政策）。

2、在三级医院须建立核医学科并配置SPECT设备，逐渐达到每个县医院配备一台SPECT，以利于患者方便接受相关检查，对落实分级诊疗政策（90%的患者留在基层）有重要作用。

                       全国政协委员 李思进

2018.3.7