规培朋友看过来——核医学病例及解析（003号） 核医学住院医规培平台
作者 北京大学肿瘤医院 张玥伟 王雪鹃 审校 王茜
病史及检查目的：
患者男性，56岁，久居北京。2011年12月初自述无意间触及双侧腹股沟区出现淋巴结肿大，无压痛，同时四肢出现皮疹，伴瘙痒。未行治疗。2012年3月患者又于颈部触及肿大的淋巴结，就诊我院。患者自发病以来有盗汗现象，体重下降约5kg，体温正常。既往无结核、乙肝病史以及疫区生活经历。
临床查体：于颈部、双侧腋下及腹股沟区可触及肿大的淋巴结，压之不痛，质地较硬，活动度尚可。临床疑诊淋巴瘤，行进一步18F-FDG PET/CT（图1-5）检查。
检验结果：WBC6.78×109/L（4 -10×109/L）；红细胞沉降率10mm/h（0-15mm/h）；血清乳酸脱氢酶（LDH）1286IU/（110-240IU/L）；血清β2-微球蛋白（BMG）1.7mg/L（0.0-3.0mg/L）；肿瘤标志物未查。
图1全身MIP图示颈部、腋窝、纵隔、腹部及腹股沟多发对称性分布的放射性浓聚灶。
图2示双侧颈部多发淋巴结肿大并放射性异常浓聚。
图3 示纵隔及双侧腋窝多发淋巴结肿大并放射性异常浓聚
图4 示腹膜后多发淋巴结肿大并放射性异常浓聚
图5 示盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结肿大并放射性异常浓聚
检查所见：
禁食6h以上，静脉注射18F-FDG 3.7MBq/kg，避光静卧60min后行全身PET及CT断层显像，PET图像经衰减校正及重建后，将PET及CT图像行多平面、多幅显示。
双颈部（图2）、双侧锁骨区、纵隔（图3）、双肺门、双侧胸肌间、双侧腋窝（图3）、右前肋膈角、双膈肌下、腹腔内、腹膜后（图4）、盆腔内及双侧腹股沟区（图5）多发淋巴结肿大并放射性异常浓聚，最大SUV 8.1。脾大，达九个肋单位，实质放射性弥漫增浓，最大SUV 2.9。
检查意见：
全身多组淋巴结肿大并代谢活跃，结合临床表现及实验室检查结果，考虑为淋巴瘤。
诊断依据：
本例患者出现盗汗、无原因的体重下降，四肢有皮疹，伴瘙痒，无结核病史及家族史。实验室检查血清乳酸脱氢酶明显升高。PET/CT显示患者全身多组淋巴结受累，肿大伴代谢异常增高，呈对称性分布。脾脏肿大，放射性异常浓聚。全身实质脏器未见明确占位性病变及异常FDG摄取。综合以上这些要点，考虑患者为淋巴瘤。病理和免疫组化结果证实为弥漫大B细胞淋巴瘤（图6）。
图6 病理：弥漫大B细胞淋巴瘤
免疫组化：LCA（+++）、Bcl-2（+++）、Bcl-6（+）、CD19（+++）、CD20（+++）、Mum-1（+）、Ki-67（＞50%）
病例相关知识：
1.淋巴瘤：
淋巴瘤是原发于淋巴造血系统的一类恶性病变的总称。临床常表现为无痛性淋巴结肿大，可伴有发热、盗汗、体重减轻等症状[1]。淋巴瘤可累及全身多组淋巴结及脾脏等结外器官。FDG活性高的淋巴结常表现为全身多组淋巴结肿大伴放射性浓聚。
淋巴结代谢增高的病变并不都是淋巴瘤。如乳腺癌患者常常出现颈部及腋窝淋巴结的转移（附图1a和1b）。在这类病人中，常常可见发现FDG浓聚的原发病灶，且淋巴结的转移呈链式，沿着原发病灶的淋巴引流途径，可出现跳跃式转移，常为单侧病变。结节病患者影像上常表现为肺门 “八字征”改变（附图2a和2b）。淋巴结的肿大多出现在肺门周围，且左右对称，肿大的淋巴结多相互独立，极少融合成团，对周围组织主要是一种压迫和推挤的作用，而且患者常常出现肺间质的受累和肺内边缘分布的结节，结节边缘光滑。病变的FDG放射性浓聚程度常低于淋巴瘤病灶。淋巴结结核患者也可出现多组淋巴结受累的表现（附图3a和3b）。淋巴结肿大多为一侧性，因为病灶新旧交替，可以看到PET图像上不均匀摄取，肺内多有结核病灶，临床上有午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状，而且结核病灶常常出现钙化灶，而在淋巴瘤累及的淋巴结和器官中极少出现钙化。
附图1a
附图1b
附图1a和1b：右侧乳腺癌伴腋窝及颈部淋巴结转移。
附图2a
附图2b
附图2a和2b：结节病，肺门淋巴结肿大，左右对称，呈“八”字改变。
附图3a
附图3b
附图3a和3b：淋巴结结核，右肺尖可见结核病灶，伴钙化，右颈部及纵隔淋巴结放射性浓聚程度不一。
2.显像技术： 18F-FDG PET/CT不仅可以用于诊断和精确分期，对早期疗效评价及预后评估也有一定价值，NCCN指南推荐在淋巴瘤的诊断和治疗过程中使用PET/CT。
（1）显像剂及显像原理：
最常用的显像剂为18F-FDG。18F-FDG通过葡萄糖转运蛋白进入细胞，发生磷酸化。磷酸化的18F-FDG无法去磷酸化因此聚集在细胞中。恶性肿瘤细胞细胞膜上的葡萄糖转运蛋白明显多于正常细胞，因此大量18F-FDG沉积在肿瘤细胞内[2-3]。18F通过湮灭辐射产生两个方向相反的511KeV的光子，PET探测器探测通过探测光子重建成恶性肿瘤的代谢功能图像，并使用CT图像衰减修正，融合成像。
（2）显像方法：
使用PHILIPSGEMINI TF扫描从颅顶至股骨上段。扫描参数为躯干1min/床位；头单独三维采集，4-5min/床位。重建为三维图像。同机CT（120kV，100mAs，扫描厚度3mm）衰减校正。
（3）显像条件：
患者显像前禁食6-8h，血糖低于10mmol/L。静息坐卧15min后，静脉注入18F-FDG（3.7MBq/kg），避光静卧60min。
总结：
1. 18F-FDG PET/CT图像特点，多组淋巴结甚至多器官受累，分布较对称，考虑淋巴瘤的诊断。FDG高活性的淋巴瘤可以表现为放射性异常浓聚。
2. 淋巴瘤患者常以无痛性淋巴结肿大就诊，查体可以在体表触到淋巴结肿大，压之不痛，多质地较韧。
3. 淋巴瘤患者临床会有一些不明原因的发热、体重减低等非特异症状，实验室检查可有血清乳酸脱氢酶和血清β-微球蛋白的升高。
参考文献：
[1].Taylor, Elizabeth J. (2000). Dorland's Illustrated medical dictionary. (29thed.). Philadelphia: Saunders. p. 1038.
[2].Ishiwata K, Tomura M, Ido T, et al. In vivo assessment of6-deoxy-6-[18F]fluoro-D-galactose as a PET tracer for studying galactosemetabolism. International journal of radiation applications and instrumentationPart B, Nuclear medicine and biology. 1989;16(8):775-781.
[3].Ishiwata K, Yamaguchi K, Kameyama M, et al. 2-Deoxy-2-[18F]fluoro-D-galactoseas an in vivo tracer for imaging galactose metabolism in tumors with positronemission tomography. International journal of radiation applications andinstrumentation Part B, Nuclear medicine and biology. 1989;16(3):247-254.
