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病例：冠状动脉痉挛
作者 首都医科大学附属北京安贞医院核医学科 焦建 王蒨
病史及检查目的：
患者 男，40岁 170cm/83kg，主因 阵发胸闷、胸痛1个月 来诊。发病时与活动、情绪无关，劳累后发作频繁，口服硝酸甘油2分钟可缓解。否认心脏病史，无糖尿病、高血压、高脂血症，无吸烟及CAD家族史。冠状动脉CTA见图5。未查超声心动及化验室检查。 临床怀疑冠心病，遂行静息+药物负荷心肌灌注显像（MPI）
图1：核素MPI
9.27 负荷心肌灌注显像(1、3、5排)
9.28 静息心肌灌注显像(2、4、6排)
图2：9.27 负荷前、负荷过程中和结束后心电图
图3：患者9.28 行Rest心肌显像，注射99mTc-MIBI显像剂20min后患者感胸闷发作并逐渐加重，遂马上行心电图检查
图4：胸闷时刻与14min后心电图比较
图5：患者近期冠状动脉CTA图像
检查所见：
图1心肌灌注显像显示：左心室心腔大小、形态正常，负荷像左心室各室壁心肌内放射性分布基本均匀，静息像左心室前壁心肌内放射性分布稀疏，与负荷像呈“反向分布”，余室壁心肌节段未见异常。
图2静息状态、负荷试验过程中及结束后心电图未见明显异常。
图3和图4：患者胸闷发作时，心电图III导联T波倒置，V2-V4 T波变高尖，口服硝酸甘油14min后，胸闷缓解，随即心电图恢复正常。
图5冠状动脉CTA示：左前降支近段及右冠状动脉中段管壁不规则轻度狭窄（＜50%），余冠状动脉未见明显异常。
治疗及随访：
心内科给予患者合贝爽及银杏叶片口服药物治疗，三个月后随访，患者自诉胸闷胸痛症状明显缓解，发作频率明显减少。
诊断：冠状动脉痉挛，累及左前降支
诊断依据：
1、负荷状态MPI显像示心肌血流灌注未见明显异常，心肌无缺血改变；静息状态下注射心肌显像剂后患者出现胸闷症状并逐渐加重，MPI显像示左心室前壁心肌血流灌注减低。
2、胸闷发作时的心电图与口服硝酸甘油14min胸闷缓解后的心电图有动态变化。
3、冠状动脉CTA提示：LAD近段小斑块，管腔轻度不规则狭窄（＜50%）。
4、钙拮抗剂等治疗后患者症状明显改善。
病例相关知识：
1、MPI“反向分布”
MPI“反向分布”即静息状态下存在心肌血流灌注稀疏或缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注稀疏-缺损得到不同程度改善；但需要排除技术误差、图像采集和处理过程中条件不一致、生理性如乳房和膈肌的衰减等因素导致的差异，并结合当时的心电图及症状方能诊断。关于负荷与静息MPI中出现“反向分布”的成因和临床意义目前尚不明确，在201Tl和99mTc标记心肌显像剂均可出现。关于“反向分布”有着不同的学说：1、大多数与心肌缺血性损害无直接联系；2、少数（＜20%）可以出现于严重冠脉病变引发的心肌缺血；3、亦可以是冠脉痉挛的特征之一；4、与X综合征冠脉微循环功能障碍有关；5、对评价存活心肌和冠心病的预后有一定价值；6、可以是技术因素：采集计数率不足、采集过程中体位移动等造成。因此，针对MPI“反向分布”的诊断，应充分结合患者的临床情况，其他影像信息等进行综合分析，正如本例患者，从而做出最接近临床实际的诊断。
2、冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛（Coronary Artery Spasm，CAS）是指心外膜冠状动脉异常收缩导致心肌缺血，是急性冠状动脉综合征的常见病因之一，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS 引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS 性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭等，亦可是无症状性心肌缺血；多发生于冠状动脉轻度狭窄性病变的基础上。目前CAS 的发病机制尚不完全明确，新近的研究表明CAS 与血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞的收缩反应性增高、自主神经功能障碍、遗传易感性密切相关[1]。
创伤性药物激发试验仍是目前诊断CAS的“金标准”，但有创性检查使多数患者难以接受。因此，非创伤性检查对CAS的诊断有重要的价值。CAS典型临床表现为静息状态下的变异型心绞痛，同时伴有心电图上一过性ST段抬高和（或）T波高尖，部分患者表现为ST 段压低，甚至无ST段改变而仅有T波倒置[2]。CAS的CT冠状动脉造影（CTCA）特征是：CAS常发生于左前降支,管腔狭窄程度较轻且多伴有非钙化斑块。CAS患者在心电图负荷试验中多不能诱发心电图的缺血性改变，这不同于严重冠状动脉狭窄导致的胸痛，后者多在活动时发作，负荷试验可易诱发心肌缺血。MPI“反向分布”可以是CAS的特征之一[3]。
大部分CAS患者经内科治疗后效果较好，钙离子拮抗药地尔硫卓、硝苯地平在绝大多数患者均能显著缓解CAS。此类患者的预后主要取决于是否能去除危险因素和坚持药物治疗，在严格戒烟、戒酒基础上坚持长期药物治疗的患者一般预后良好，日本的一项长期随访研究显示该类患者死亡率在1%左右[4]。
小结：
1、MPI“反向分布”可以是CAS的特征，并能通过静息心肌血流灌注减低区域提示痉挛的供血冠状动脉。
2、在不进行有创检查的前提下，结合患者静息性胸痛、CTCA冠状动脉无明显狭窄、心电图动态变化、MPI“反向分布”等，可帮助判断冠状动脉痉挛引发的心肌缺血。
3、本病例患者在静息状态下出现胸痛虽有一定的偶然性，但对CAS的诊断具有一定的提示作用，同时，也告诉诊断医师，在进行核医学及其他影像判读时，一定要结合临床、注重细节、综合分析，这样才能做出正确的诊断。
参考文献：
1.向定成,曾定尹,霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志,2015,23(4):181-186.
2. Onaka H，Hirota Y，Shimada S，et al．Clinicalobservation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in variantangina pectoris with normal coronary arteries: evaluation by 24-hour 12-leadelectrocardiography with computer analysis.J Am Coll Cardiol,1996,27:38-44
3.向定成,尹吉林,何建新等.冠状动脉痉挛患者心电图及201Tl心肌灌注显像负荷试验的特征.中华核医学杂志,2005,25(1):10-13.
4. Nishigaki K，Inoue Y，Yamanouchi Y，et al.Prognostic effects of calciumchannel blockers in patients with vasospastic angina—a meta-analysis.Circ J,2010,74:1943-1950．
