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作者：北京医院核医学科 李旭 姚稚明
病史
患者男性，71岁，左胫骨上端疼痛1月余，为刺痛，劳累及负重可加重，平卧休息可稍缓解。患者7月前曾行直肠癌根治术。9-2行左膝关节CT（图1），提示左胫骨近端占位性病变，结合病史，骨转移不除外，建议MRI及增强检查。9-2左膝关节MR（图2）提示左胫骨近端占位，考虑（1）骨巨细胞恶性肿瘤（2）结合病史，不除外转移。临床为进一步明确病变性质及了解全身骨骼受累情况，遂于9-5行全身骨显像（图3）。
相关检查：
肿标：血CEA 14.1ng/ml(0-5)；
血常规：WBC 12.54×109/L（4-10），中性粒细胞 85.6%；
血生化：碱性磷酸酶、血清乳酸脱氢酶等均正常；
9-5胸部CT提示双肺多发微结节，建议隔期复查。
图1. 患者的CT图像：a为左膝关节CT定位图，b为左胫骨病变冠状位图像，c为左胫骨病变横断位图像，d为左胫骨病变矢状位图像。
图2：患者的MR图像：A为左胫骨病变在PDWI序列的矢状位图像，B为左胫骨病变在T1WI序列的序列的矢状位图像，C为左胫骨病变在T2WI序列的序列的矢状位图像，D为左胫骨病变在PDWI序列的冠状位图像，E为左胫骨病变在PDWI序列的横断位图像。
图3.患者的骨显像图像：a为全身骨显像前位图像，b为全身骨显像后位图像，c为同机CT所示胸骨矢状位图像，d为断层所示胸骨矢状位图像。
检查所见:
静脉注射99mTc-MDP 20mCi，3h后行前后位全身骨显像及胸腰部同机CT+骨断层显像。结果示：全身骨骼显影清晰，左侧胫骨上段见一半环形放射性摄取增高灶，范围较大。前位像胸骨下端见一点状放射性摄取增高灶，同机CT定位于胸骨剑突，局部骨皮质不连续。另腰4椎体左半见一放射性摄取增高灶，同机CT定位于腰4椎体右前缘及其右侧椎小关节，局部骨质增生。余未见明确异常的放射性摄取增高或减低灶。
检查意见:
1、左侧胫骨上段放射性增高灶，原发恶性肿瘤可能大；
2、胸骨剑突放射性增高灶，考虑骨折所致；
3、腰4椎体前缘及其右侧椎小关节放射性增高，考虑为退行性改变。
诊断依据：
患者老年男性，左胫骨上端占位，有直肠癌病史，且CEA升高。左膝关节CT可见左胫骨近端见较大范围低密度骨质缺损区，其内软组织密度影，密度较均匀，未见钙化及死骨形成，其外缘骨皮质变薄，局部不连续，余周围软组织分界不清，病灶周围未见明确骨膜反应。左膝关节MR可见左胫骨近端骨端异常信号，T1WI低信号，边缘少许片状高信号，PDWI不均匀高信号，膨胀改变，形态分叶、外侧明显，骨皮质变薄，外侧不连续，病变突向胫骨前肌，肌内片状PDWI高信号，周围少许骨髓水肿。全身骨显像提示全身骨骼未见其他部位受累。
患者老年且有直肠癌病史，对于诊断带来一定的干扰，但是膝关节以远是很少发生转移的，尤其是在其他部位骨骼没有转移时。对于骨肿瘤，X线平片往往是最有价值的检查，但是该患者未行X线检查，回顾CT定位相也有一定辅助诊断的价值，该患者CT定位相可见病变呈偏心性皂泡状改变，这种典型表现加之单发于成人胫骨近端的破骨性病变，高度提示骨巨细胞瘤。
术后病理：
9-8患者行左胫骨上端肿物刮除植骨术，术中发现肿瘤破坏外侧骨皮质，刮出腔内组织呈鱼肉样。术后病理诊断：（左胫骨）骨巨细胞瘤（I级）。
病例相关知识：
1、骨巨细胞瘤
骨巨细胞瘤（giant cell tumor, GCT）是一种原发性骨肿瘤，10~70岁均可发病，尤其多见于20~40岁青壮年，无明显性别差异，好发部位膝关节周围、桡骨、肱骨、脊柱、骨盆等。其复发率较高，常侵犯局部软组织，可呈现恶性生物学行为，发生局部恶变，部分病例发生肺转移。1940年Jaffe等提出了GCT的三个组织学等级，I级为良性，III级为恶性， II级介于两者之间。
典型的骨巨细胞瘤X线表现为： 1)膨胀性皂泡样囊状骨质破坏区；2)偏心性生长；3)横向大于纵向；4)边界清楚，无硬化；5)病变与正常骨组织交接处可有骨膜增厚，无骨膜反应；6)病变可穿破皮质形成软组织肿块，但该处光滑整齐。
颅骨、脊柱等少见部位的骨巨细胞瘤影像表现不典型，常具有侵袭性强的生物学行为。以下几点提示恶性可能：1)年龄偏大，疼痛较重，肿瘤突然迅速增大；2)软组织块较大，超出骨性骨壳的轮廓；3)骨膜反应重，有Codman三角征；4)有较明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交接处模糊，有虫蚀状、筛孔样骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全。
典型的骨巨细胞瘤骨显像表现为病灶周围放射性摄取增加，而中央部位摄取稀疏，病灶边缘较为规则。
骨巨细胞瘤的平片改变颇具特征性，X线平片在诊断骨巨细胞瘤方面可提供丰富经验，目前仍是四肢骨肿瘤的首选检查。CT、MR扫描观察更为全面、细致，能显示细节改变，提供比X线更多的信息。骨巨细胞瘤可以为多发病变，全身骨显像可以评价全身骨骼受累情况。一般而言，结合发病年龄及临床特点，依据X线和CT表现，对骨巨细胞瘤大多可做出诊断。
2、显像技术
1）显像剂骨显像最常用的显像剂为99mTc标记的磷酸盐（99mTc-PYP）和膦酸盐（99mTc-MDP和HMDP），化学结构上前者具有无机的P-O-P键，后者具有P-C-P有机键。（这两个键是一阶段、二阶段非常喜欢考的选择题，务必记住！）目前使用最广泛的是99mTc-MDP，骨摄取高且迅速、血液和软组织清楚快。
2）显像条件
病人无需特殊准备。静脉注射99mTc-MDP 20~30mCi（成人剂量）。2~4h后排空小便，仰卧于检查床上，采集矩阵256×1024，ZOOM为1，采用低能高分辨准直器，扫描速度10~20cm/min左右。常规采集前位和后位图像。根据全身图像所见，必要时加做局部静态显像或侧位、斜位采集或断层显像。（这些数据是多站式技能考试中机房操作的必问考点，务必记住！）
小结：
1、典型的骨巨细胞瘤X线表现为骨骺部位溶骨性破坏，内可见数量不等的骨性间隔，骨皮质膨胀变薄或消失，呈偏心性皂泡样囊状改变。骨质破坏与软组织包块形成具有恶性倾向。颅骨、脊柱等少见部位的骨巨细胞瘤影像表现不典型，常具有侵袭性强的生物学行为，生长活跃，易形成骨质外软组织肿块。
2、对于四肢骨肿瘤，X线平片检查是首选检查手段，能提供大量信息。
3、骨转移瘤少见于肘关节和膝关节以远部位。（选择、填空经常考！）
参考文献：
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[2] Klaus Woertler . Benign bone tumors and tumor-like lesions: valueof cross-sectional imaging. Eur Radiol. 2003; 13:1820–1835.
[3] Tehranzadeh J, Murphy BJ, et al. Giant cell tumor of theproximal tibia: MR and CT appearance. Journal of computer assisted tomography. 1989;13(2): 282-6.
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