规培朋友看过来--核医学病例及解析（007号） 核医学住院医规培平台
作者：武警总医院核医学科 王剑杰 蒲朝煜 审校：王茜
病史及检查目的
患者男性，59岁，主因左侧胸壁疼痛伴胸闷、低热半月，加重5天入院，无咳嗽、咳痰或咯血症状；当地医院胸部CT检查发现左肺上叶占位，边缘可见毛刺，与胸膜紧密相连，考虑恶性病变可能。入院体格检查无明显异常发现。自诉10岁时曾患胸膜炎，无长期吸烟史。实验室血常检查：WBC 7.71×109/L，中性粒细胞比例 75.0%，HGB129g/L，肿瘤标志物：CA 72-4 19.3 IU/ml, SCC 0.8ng/ml，NSE 7.32 ng/ml, CEA 0.81ng/ml, CA 125 12.24 IU/ml。为进一步明确诊断行18F-FDG PET/CT检查。
图1 MIP投影图
图2
图3
图4
影像所见：
左肺上叶下舌段近斜裂胸膜处见一不规则形高代谢软组织密度影，大小为3.7×3.3×3.2cm，其边缘不光滑，伴多发毛刺，轻度分叶，肿物侵及邻近斜裂胸膜，并部分跨越斜裂胸膜累及左肺下叶背段。病变内FDG代谢及密度不均匀，其边缘区SUVmax12.3，平均CT值23.6Hu，中心区SUVmax6.2，平均CT值14.8Hu，病变周围无明显渗出性改变；（图1-3）左肺门、主动脉弓旁可见淋巴结伴代谢轻度异常增高，以主动脉弓左旁淋巴结为著，最SUV4.6，淋巴结短径0.7-1.0cm。（图4）。
诊断意见：
左肺上叶下舌段不规则形高代谢软组织密度影，考虑周围型肺癌可能性大；病变累及左侧斜裂胸膜及左肺下叶背段；炎性病变不完全除外；左肺门、纵隔内偏左侧可疑淋巴结转移，建议局部穿刺明确病理。
手术病理：肺组织中可见细支气管炎及局灶性坏死，部分肺泡上皮及间质增生，免疫组化：Actin(+),CD34(血管+)，CD68(+)，CK(+)，ki-67 (+5%),CgA(-), NSE(-),S-100(散在+)，考虑炎性假瘤。
病例相关知识
（一）、肺内占位鉴别诊断
肺内孤立性肺结节(SPN) 是指直径在30mm肺内独立的圆形或类圆形软组织密度阴影，尽管多数SPN属于良性，但也有相当一部分属早期肺癌，基本无症状，多在体检中发现，而约80% 患者当出现症状被确诊为肺癌时已错失治疗最佳时机。因此，SPN 的良恶性鉴别诊断非常重要，有助于临床医生及患者早期进行合理治疗。对于周围型肺癌，尤其小癌灶的检出，高分辨率CT发挥着至关重要的作用。然而，大量文献报道证实，我们通常认为肺癌所具有的一些特异性征象，如分叶、毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征等，却并非肺癌所特有，许多良性肺内肿瘤样病变或炎性病变亦可出现上述征象，因此SPN的良恶性鉴别一直是困扰影像科医师和临床医生的难点。但如果能够掌握常见良恶性病变的主要形态学及流行病学特点，并根据各种CT征象的临床意义进行综合分析，大多数病例还是可以得出一个比较准确的定性诊断。下面就表现为SPN的常见肺内良、恶性病变做一归纳。
1. 周围型肺癌 50-60岁老年人多见，与长期吸烟、接触污染空气有关；病变形态多不规则，可见毛刺及深分叶，胸膜凹陷征，周围血管纠集，可伴有阻塞性肺炎、肺不张、肺门纵隔淋巴结增大；临床表现，患者可有刺激性咳嗽、咯血，胸膜受侵时伴明显的胸痛，晚期有发热及明显消瘦。
2.腺瘤：属于低度恶性肿瘤，发生率较低，约占肺原发性肿瘤的5%，90%为类癌，多见于40岁以下女性，无明显症状；CT上边缘光滑，密度均，偶有钙化。
3. 错构瘤： 系胚胎发育的异位组织导致，分软骨型和纤维型；50-60岁多见；CT上为类圆形，边缘光滑，典型这见爆米花样钙化。
4．肺内纤维瘤、畸胎瘤，发生率极低，前者20-40岁女性多见，边缘光滑锐利，密度均匀，轻度强化。后者可见骨化、脂肪密度，容易识别。
5. 结核球 最常见的肺内炎性肉芽肿，既往有结核病史，发作期有全身中毒症状；好发于肺上叶尖后段、下叶背段，边缘相对清晰光滑，直径通常小于3cm，密度较高，中心可见斑点状、环形、层状钙化，为特征性表现，周边可见形态多样的卫星病灶。
6. 真菌肉芽肿 以酵母菌如新型隐球菌感染多见，见于恶性肿瘤、血液病、长期使用免疫抑制剂患者；基本病理改变包括凝固性坏死、炎性细胞浸润、脓肿形成；可表现为单发或多发结节，特征性表现为病灶边缘磨玻璃样密度改变，即“晕征”。
7. 球形肺炎 老年人多见，临床有显著的感染过程，如咳嗽，痰中带血、发热等，可持续数月；病变常局限与某肺叶肺段，以下叶多见，急性期边缘模糊，周围血管纹理增多、模糊，邻近胸膜反应广泛；慢性期病灶收缩,边缘清楚，周围见纤维索条影，病灶内可见扩张支气管。
8. 炎性假瘤 肺部炎性假瘤是某些非特异炎症增生，机化性肺炎的机化过程进一步发展，在病灶周围有完整的纤维包膜导致的肺内肿瘤样病变；以女性多见，可发生与肺内任何部位，其大小可从0.7cm-14cm不等，通常形态不规则，边缘清楚，典型者有长毛刺及“尖角征”，胸膜牵拉征，无分叶；增强可有明显强化；临床有轻度的发热等呼吸道症状。
肺内的孤立性结节病灶鉴别比较复杂，影像学征象很多，但多数不具有特异性，据文献报道SPN中炎性肉芽肿及肺癌合计占80%，而将两者相互误诊的病例可达58%。在鉴别分析过程中以下几方面可供参考：(1)病灶形态：癌灶多有深分叶，良性结节很少出现，即使有，多为浅分叶。(2)边缘特征：癌灶边缘多呈毛刷状或细小毛刺，良性结节边缘多光滑或有尖角。(3)内部特征：癌灶密度偏低，可有空泡、砂粒样钙化；良性结节密度均匀或略高，钙化多呈弧形、环形或斑块状。(4)周围特征：邻近支气管截断、阻塞，管壁增厚、血管向结节聚集，胸膜出现牵拉多见于恶性；而良性结节周围支气管管壁无增厚，血管受压推移为主，胸膜通常粘连增厚。文献报道显示，SPN良、恶性诊断效能最高的三种征象为分叶征、毛刺征和胸膜凹陷征，其中阳性预测值较高的征象为胸膜凹陷征。当然，病灶具有的典型征象越多，其确诊恶性病变的可信度和阳性预测值就越高。
（二）、18F-FDG PET/CT对肺内占位鉴别诊断的价值
大量的回顾性研究显示，18F-FDG PET/CT由于运用了PET及同机CT图像融合技术，使二者诊断优势互补，对于SPN的整体诊断准确度得到了提高；杨春山对100例肺部SPN患者的FDG PET/CT的诊断效能与单纯的PET以及单纯CT进行了比较，结果显示，FDG PET/ CT的诊断灵敏度、特异度和准确度优于单纯CT，其诊断特异性优于PET。一项关于PET/CT对肺良恶性结节的鉴别诊断价值的研究显示，FDG PET/ CT的诊断SPN的准确度（87.5%）优于单纯CT（76.2%），同时也优于单纯的PET（75.0%），二者差异有显著性，体现了FDG PET/CT诊断肺结节病灶的优势；但是，研究还显示，PET/CT的诊断敏感性与单纯PET比较未见明显优势，其诊断的特异性、阳性预测值较单纯CT比较也未见明显优势。刘建军等认为FDG PET的代谢信息对于对肺孤立性结节的诊断提升价值有限，FDG PET/CT对于SPN诊断价值的提高更多地得益于所获取的肺外器官的辅助信息（如肺门淋巴结、纵隔淋巴结的异常摄取和远处转移病灶。
