规培朋友看过来--核医学病例及解析（009号）核医学住院医规培平台
作者：中日友好医院核医学科 韩萍萍 颜珏 校审：王茜
病史及检查目的：
患者男性，50岁。1周前受凉后出现发热，多在夜间发热，体温37.4℃，伴胸闷、腹胀不适。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶：75 IU/L（0-40）；天冬氨酸氨基转移酶73 IU/L（0-42）；总蛋白定量：52g/L（60-80）；白蛋白定量:29 g/L（35-55）；直接胆红素：11.67μmol/L（0-7.0）；碱性磷酸酶：579 IU/L（40-150）。肿瘤标志物：血清骨胶素 49.52 ng/ml（0-3.3）；甲胎蛋白 108 ng/ml（≤7.0）；癌胚抗原 6.51 ng/ml（<5.0）；CA-125 586.5 U/ml（<35.0）；CA-199 222.6 U/ml（<27.0）。腹部增强CT：肝实质弥漫性强化减低，肝内多发大小不等斑片状更低强化灶，边界不清，较大范围位于肝右叶S7段，动脉期轻度强化，门脉期与延迟期呈渐进性强化；下腔静脉肝段受压；肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结。为进一步明确病变性质，行18F-FDG PET/CT检查。
图1：a腹部平扫CT，b-d增强CT。
图2.
图3
图4
检查所见：
肝实质密度不均匀减低，可见多发结节状或团片状更低密度影，边界不清，多位于肝周，最大者位于肝右叶，放射性摄取不均匀增加，SUVmax=13.3。肝门区、胰头周围、腹主动脉及下腔静脉周围可见多发大小不等淋巴结，短径分布在0.4cm-1.6cm，较大者呈高度放射性浓聚，SUVmax=14.4。双肺多发结节，直径0.2cm-0.7cm不等，部分较大者可见放射性摄取，SUVmax=3.0。右侧胸腔、腹、盆腔见液体密度影。
检查意见：
全身多发FDG代谢增高灶，考虑为肝胆管细胞癌伴多发肝内转移、腹腔淋巴结转移及双肺转移可能性大；右侧胸腔及腹、盆腔积液。
诊断依据：
患者临床症状缺乏特征性，多项血清肿瘤标志物升高，特别是CA-199及AFP均显著升高，但这对胆管细胞癌与肝细胞癌的鉴别造成困惑（通常AFP在肝细胞癌中明显高表达，而CA-199在肝内胆管细胞癌中明显高表达，但AFP在肝内胆管细胞癌患者中也会升高[1]）。然而，根据PET/CT显示全身多发FDG代谢增高灶的分布特征，结合多项血清肿瘤标志物升高，首先考虑肝原发恶性肿瘤伴肝内、淋巴结及肺多发转移。而肝原发肿瘤中常见的是肝细胞肝癌，其次为胆管细胞癌，少见的为间叶组织来源恶性肿瘤。患者既往无肝炎、肝硬化病史，血清直接胆红素升高，增强CT肝脏病灶的增强方式更符合胆管细胞癌“动脉期薄环状强化表现，门脉与延迟期则呈渐进性向心性强化”的强化特征。综上考虑为肝内胆管细胞癌。
临床最终诊断：依据超声引导下肝穿活检，发现腺癌细胞，考虑中分化胆管细胞癌。
病例相关知识：
1. 肝内胆管细胞癌（ICC）：为左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞癌变引起的恶性肿瘤，恶性程度高、症状较隐匿、预后较差。病因主要有肝内胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性肠道感染以及胆汁滞留等因素导致胆管壁的慢性炎症、病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎导致胆管进行性破坏，并最终导致肝硬化和肝衰竭、寄生虫感染等[2]。ICC从态学分为三种类型：肿块型（60%～80%）、管周浸润型（15%～35%）和管内生长型（8%～29%）；而组织学病理类型包括腺癌、腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌等多种类型，大多数为不同分化程度的腺癌，可分为高、中、低分化。其诊断中首先要考虑与肝细胞肝癌（HCC）的鉴别。典型的ICC与典型的HCC在临床、病理及影像学表现上均有明显的区别。HCC与慢性乙肝、肝硬化关系极为密切，AFP升高明显；影像观察可见肿瘤多为类圆形，膨胀性生长，易形成纤维包膜，分界较为清晰，少见分叶，造影CT以动脉期显著增强及“快进快出”为典型表现，且一般分化程度越高者，强化越明显，反之，则强化程度降低；PET/CT中高分化型病灶无明显FDG摄取增高表现，低分化病灶则可表现出FDG的高摄取。而ICC很少合并肝炎和肝硬化，影像表现上ICC的典型表现为肝内低密度灶，多呈浸润性生长，病灶边缘相对模糊，易侵犯门静脉分支，累及附近组织，导致卫星灶形成，融合后便形成分叶状肿块，肝内胆管扩张为ICC常见CT征象，增强CT可见ICC缺乏血供特点，动脉期呈薄环状强化表现，门脉、延迟期则呈渐进性向心性强化特征，部分常可见卫星灶、肝包膜内陷、淋巴结转移及肝叶萎缩等表现[3]；ICC易转移至肝门和腹膜后淋巴结。
3. 18F-FDG PET/CT用于ICC的诊断：Kim研究报道[4]，PET/CT诊断ICC的敏感度、特异度、准确度分别为84.0%、79.3%、82.9%。典型的ICC FDG摄取呈花环状或结节、团块状增高。但也有研究报道，胆道的良性狭窄、硬化性胆管炎，胆管腺瘤、肝脓肿、肝炎性肉芽肿、内镜检查等医源性创伤都会引起PET/CT诊断的假阳性，而较小的ICC（直径小于1cm）易被漏诊 [5]。18F-FDG PET/CT显像中，ICC且平均SUV值通常HCC [6]，值得注意的是上分化好的HCC 其FDG摄取不高，容易与ICC鉴别，但分化差的HCC FDG摄取亦可明显增高，此时与ICC鉴别困难。
小结：
肝原发恶性肿瘤最常见的类型为肝细胞肝癌，其次是胆管细胞癌，典型的ICC与HCC在临床、病理及影像学表现上均有明显的区别。但是低分化HCC与ICC在影像表现方面仍存在鉴别困难的情况，需予以注意。
参考文献：
[1]Yamamoto M1, Otsubo T, Ariizumi S, et al. Intrahepatic cholangiocarcinomadetected by elevated levels of alpha-fetoprotein-L3 after hepatectomy forhepatocellular carcinoma in a patient with Budd-Chiari syndrome. Int Surg. 2005,90(2): 81-84.
[2]徐建国，曹志，林远清等. 肝内胆管癌的螺旋CT表现及病理基础（附20例分析）. 放射学实践, 2006(8):794-796.
[3]唐春霖，李锐，张晓航等. 具有肝硬化基础的肝内胆管细胞癌的超声造影及增强CT的增强模式分析. 中华医学超声杂志, 2011,8(7):1439-1444.
[4]Kim JY,Kim MH, Lee TY, et al. Clinical role of 18F-FDG PET-CT in suspectedand potentially operable cholangiocarcinama: a prospective study compared withconventional imaging. Am J Gastrenterol, 2008, 103:1145-1151.
[5]Seo S,Hatano E, Higashi T, et al. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emissiontomography predicts lymph node metastasis, P-glycoprotein expression, andrecurrence after resection in mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma.Surgery, 2008, 143:769-777.
[6]何振平，马宽生，王曙光等. 肝内胆管癌的临床病理特征与外科治疗. 中华肝胆外科杂志，2002,8（8）：475-477
[7]PaudyalB, Oriuchi N, Paudyal P, et al. Clinicopathological presentation of varying18F-FDG uptake and expression of glucose transporter-1 and hexokinase-II incase of hepatocellular carcinoma and cholangiocellular carcinoma. Ann Nucl Med,2008, 22:83-86.
