规培朋友看过来--核医学病例及解析（010号） 核医学住院医规培平台
作者：北京世纪坛医院核医学科 张丽 文哲 童冠圣 校审：王茜
病史及检查目的：
患者男，48岁，2月前无明显诱因咳嗽、咳痰、伴盗汗，无咯血、无发热。
实验室检查：肿瘤标志物NSE 16.8↑（0-15.2），CA199 11.0（0-37），CA125 5.4（0-35），CEA3.5（0-5）。结核抗体（-）。
胸部X线片及CT示：右肺上叶肿物，直径10cm左右，堵塞上叶支气管，右上肺不张，诊断为右肺上叶占位，右肺癌？
为明确诊断行支气管镜检查，示：右肺上叶支气管开口处见大块状白色坏死物完全阻塞支气管开口，支气管镜不能进入，于右上叶支气管开口处取活检，病理学结果为：大片坏死组织，少量支气管上皮显慢性炎。
为完善术前检查行全身骨显像。
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 25mCi，4小时后行全身骨显像（图1），结果示双股骨及胫骨骨皮质放射性明显增浓，呈“双轨征”，以双股骨、胫骨下段明显，分布较对称；余诸骨未见明显异常放射性稀疏缺损区或浓聚影。
图1：术前全身骨显像示：双股骨及胫骨下段骨皮质放射性明显增浓，呈“双轨征”。
临床随访资料：
患者行右肺上叶切除术+淋巴结清扫。术后病理显示：鳞癌伴神经内分泌化、多中心坏死、支气管周围淋巴结可见转移癌1/13 ，中-低分化。病理分期：T2bN1M0，Ⅱb期。术后给予GC方案化疗5程。手术后6个月行全身骨显像示：双股骨及胫骨骨皮质异常放射性浓聚灶基本消失。（图2）。
图2：术后半年，化疗中全身骨显像示：双股骨及胫骨骨皮质异常放射性浓聚灶基本消失。
病例相关知识：
肥大性骨关节病（HOA）分为原发性和继发性两种。 原发性HOA又称原发性厚皮性骨膜增生症，为常染色体显性遗传病，约⅓有家族史，好发于年轻人，男性明显多于女性，临床上非常罕见。骨显像表现为四肢长骨明显增粗，可见沿四肢长骨皮质分布的明显异常放射性摄取，以尺骨、桡骨、胫骨、腓骨为著，呈“双轨征”，显像剂摄取增高的原因，可能是疾病活动期病变部位血流量增加所致。也有学者认为是因存在骨膜的增生增厚，骨代谢会明显增加，进而产生沿骨膜分布的异常放射性浓聚影。其放射性摄取程度往往低于HPO[1]。需与HPO鉴别。
继发性HOA可继发于肺和胸膜疾病、心血管疾病以及胸腔外疾病。肺癌及肺或胸膜慢性炎性疾病引起的继发性HOA亦称肺性肥大性骨关节病（HPO），病因包括肺癌、肺脓肿、结核、支气管扩张、囊性支气管纤维化等等[2]。据统计肺癌患者（无论是原发性肺癌或是其他肿瘤的肺转移）中约有4%～5%可继发HPO，而90% HPO继发于胸腔内恶性肿瘤，其中80%继发于肺癌，10%继发于胸膜恶性肿瘤。几乎所有病理类型的肺癌都可以继发HPO，尤其是肺腺癌和小细胞肺癌。其确切发病机制尚不十分清楚，可能与迷走神经刺激及肿瘤所产生的内分泌物质（雌激素、促肾上腺皮质激素、生长素）等有关[3]。
图3：示意图：肺性肥大性骨关节病的骨显像典型表现为四肢长骨的弥漫性、对称性分布的放射性摄取增高。其他部位如肩胛骨、肋骨、颅骨和上下颌骨等都可以有类似改变。
HPO主要临床表现是骨膜炎导致骨痛、关节痛、杵状指和趾。骨显像异常早于放射学检查、临床症状和体征。骨显像图像主要表现为骨膜的摄取，四肢骨干及干骺端的骨皮质放射性分布呈对称性、弥漫性增高，即所谓“双轨征”或“双条征”——具有典型诊断意义。关节周围由于继发性骨膜炎亦呈放射性增高，上述改变下肢比上肢明显。患者的其他部位如肩胛骨、肋骨、颅骨和上下颌骨等都可以有类似改变（图3）[4]。
在治疗方面，切除原发病灶为主要的治疗方法。在癌灶切除之后，HPO的症状可随之很快消失，大部分患者骨显像的HPO典型改变可在术后1～3个月消失；而在肺部肿瘤复发后HPO的表现又可以随之复发。因此，全身骨显像不但可以用于HPO的诊断和鉴别诊断，还可以用于肺癌术后，以及放化疗疗效的检测[2]。
小结:
骨显像是最常用的核医学检查方法之一，也是每个参加规培住院医师备考的重点章节。本例患者有明确的肺癌病史、典型的双下肢“双轨征”诊断起来没有悬念。但是也有一些特殊情况需要大家注意：
1. 3-10%肺癌以肺性肥大性骨关节病为首发症状，患者病史不明确，这时要发挥核医学的优势给临床医师一定指向性，以免肺癌的漏诊、误诊。
2. 部分HPO患者骨显像表现为外周骨不对称、不规则性放射性摄取增加，但这与肿瘤的骨转移不难区分。肺癌骨转移患者，癌细胞通过血行传播转移到骨组织，早期侵犯血运丰富的骨髓腔而非骨皮质。因此，放射性核素骨显像不但可以用于HPO和肺癌骨转移的诊断，也是鉴别两者的有效方法。
参考文献：
1. 解朋,黄建敏,张芳,等. 原发性厚皮性骨膜增生症骨显像一例.中华核医学杂志. 2016,36(2): 190-191.
2．Nahar I, Al-Shemmeri M, HussainM. Secondary hypertrophic osteoarthropathy: new insights on pathogenesis andmanagement. Gulf J Oncology. 2007, 1(1): 71-76，
3．Mito K, Maruyama R, UenishiY, et a1. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy associated with non-small cell lung cancer demonstrated growth hormone-releasing hormone byimmunohistochemical analysis. Intern Med.2001.40: 532-535.
4．Muriel Masson, ErikaMolnár, Helen D. Donoghue. Osteological and Biomolecular Evidence of a7000-Year-Old Case of Hypertrophic Pulmonary Osteopathy Secondary toTuberculosis from Neolithic Hungary. PLoS One. 2013,8(10): e78252.
