作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 廖姗珊 兰晓莉
病史及检查目的：
患者，女，24岁，头晕伴视物模糊、恶心呕吐10天，最高血压为200/140mmHg。尿常规、肝肾功能、双肾动脉CTA、双肾动脉超声及双肾输尿管膀胱超声检查结果均为阴性。血皮质醇：0am 8ug/L，8am 114ug/L(参考值：29.0 ug/L -173.0 ug/L)，4pm 43.0ug/L（参考值：37.0 ug/L -194.0 ug/L）。卧位：肾素 207.06pg/ml（参考值：4 pg/ml -24 pg/ml），血管紧张素 7.74pg/ml（参考值：25 pg/ml -129 pg/ml），醛固酮 209.21pg/ml（参考值：10 pg/ml -160 pg/ml），醛固酮/肾素 1.01；立位：肾素461.24pg/ml（参考值：4 pg/ml -38pg/ml），血管紧张素 64.11pg/ml（参考值：49pg/ml -252 pg/ml），醛固酮 313.81pg/ml（参考值：40 pg/ml -310 pg/ml），醛固酮/肾素 0.68。儿茶酚胺代谢产物：VMA117.59umol/24h（参考值：5 umol -28.6 umol）。
肾上腺CT平扫＋增强：左侧肾上腺内支饱满，右侧肾上腺形态、位置及大小未见明显异常，密度较均匀，轮廓清晰。增强扫描双侧肾上腺强化均匀，未见异常强化影。否认肺结核、肝炎、糖尿病等疾病史，否认长期用药史及家族遗传病史，无手术及外伤史。为查明病因，行18F-FDG PET/CT检查。
图1 MIP图（A）；左侧腹膜后区腹主动脉旁异常团块影，放射性分布异常浓聚（B）；左腹膜后区淋巴结影，放射性分布异常浓聚（C）；腰椎、骶椎、右侧髂骨放射性分布异常浓聚，部分伴骨质破坏（D、E、F）。
检查所见：
左侧腹膜后区腹主动脉旁见一大小约4.9cm×3.8cm×5.6cm（左右径×前后径×上下径）异常团块影，相应部位FDG摄取增高，SUVmax 13.2-18.9；其上部左腹膜后区另见直径约1.6cm的FDG摄取增高淋巴结影，SUVmax 11.8；多发颈、腰、骶椎体或附件、双侧髂骨及右侧股骨上段见FDG摄取增高灶，部分病灶CT相应部位见骨质破坏，SUVmax 3.9-12.9。
检查意见：
左腹膜后区团块影，左腹膜后小淋巴结、骨骼多发FDG代谢增高灶；考虑左腹膜后区恶性肿瘤病变伴淋巴结及多发骨转移可能，不除外异位恶性嗜铬细胞瘤伴多发转移。
为了进一步明确诊断，行肾上腺髓质显像（131I-MIBG）。
图2 131I-MIBG平面显像，24 h、48 h、72 h SPECT（前、后位）平面显像：各显像时段内左下腹部及下腹部正中分别可见明显异常的显像剂浓聚灶。
图3 48h 131I-MIBG SPECT/CT显像：左腹膜后区团块影，局部显像剂明显浓聚（A）；骶骨骨质破坏，局部显像剂明显浓聚（B）。
检查所见：
131I-MIBG平面显像，24h、48h、72h SPECT（前、后位）平面显像：各显像时段内左下腹部及下腹部正中分别可见明显异常的显像剂浓聚灶。
48h 131I-MIBG SPECT/CT显像：左下腹部左肾前方可见软组织团块影，大小约6.5cm×4.7cm×4.4cm（上下×左右×前后），CT值约38Hu，与周围组织分界欠清，相应部位显像剂分布明显异常浓聚。骶骨前端正中骨质破坏，相应部位可见显像剂异常浓聚。左侧肾上腺稍增粗,右侧肾上腺大小、形态未见明显异常，双侧肾上腺均未见显像剂分布异常浓聚影。
检查意见：
1.左下腹部软组织团块，骶骨前端骨质破坏，131I-MIBG摄取均强阳性，考虑为恶性嗜铬细胞瘤并骶骨转移；
2.双侧肾上腺区未见异常放射性分布。
临床诊断：
恶性嗜铬细胞瘤并多处骨转移，继发性高血压。
病例相关知识：
嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺，分为副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等）及交感神经副神经节瘤（包括腹膜后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤）。嗜铬细胞瘤大多数发生于肾上腺，肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤常见于腹膜后、腹主动脉旁、腔静脉旁、腰椎旁等部位的交感神经组织中。临床将嗜铬细胞瘤分为良性和恶性两类。常见的临床表现为高血压、头痛、心悸、多汗等。嗜铬细胞瘤通常血、尿儿茶酚胺升高。超声可用于嗜铬细胞瘤的初步筛查。CT和 MRI能显示嗜铬细胞瘤与周围组织的关系，但是均难以准确诊断嗜铬细胞瘤的早期病灶或微小病灶，也容易造成异位嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤转移灶的漏诊。
131I-MIBG显像（肾上腺髓质显像）是诊断嗜铬细胞瘤、异位嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤转移灶的特异性检查，特异度大于95%。肾上腺髓质能合成和分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺），其中去甲肾上腺素还能被再摄取进入细胞质中并储存于胞囊内，同位素碘标记的间位碘代苄呱（131I-MIBG）化学结构类似于去甲肾上腺素，注入体内后也能够通过上述过程储存于相同胞囊内，但其不会产生类似去甲肾上腺素的药理作用，因此可使肾上腺髓质及富含肾上腺素能神经的组织或病灶特异性显影。正常人肾上腺髓质一般不显影或隐约显影；双侧肾上腺髓质显影清晰，提示肾上腺髓质增生；单侧肾上腺髓质明显显影，多提示为嗜铬细胞瘤；不显影侧为正常肾上腺髓质。131I-MIBG显像的临床应用包括：1.嗜铬细胞瘤的诊断；2.不明原因高血压的鉴别诊断；3.嗜铬细胞瘤术后评估；4.恶性嗜铬细胞瘤转移灶的诊断及疗效评估；5.神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤等神经内分泌肿瘤的诊断。
组织病理学难以鉴别嗜铬细胞瘤的良、恶性，通过有无转移灶可以判断嗜铬细胞瘤的良恶性。恶性嗜铬细胞瘤是神经内分泌肿瘤，但是其分化能力差，恶性程度高，可以表现为葡萄糖摄取增高。18F-FDG PET/CT显像可以同时提供解剖结构和葡萄糖代谢的信息，有助于发现转移灶，在恶性嗜铬细胞瘤的诊断、分期和疗效评估方面，优于131I-MIBG显像。
该病例18F-FDG PET/CT显像诊断为左腹膜后区恶性肿瘤病变伴淋巴结及多发骨转移可能（不除外异位恶性嗜铬细胞瘤伴多发转移），131I-MIBG SPECT/CT显像，诊断为恶性嗜铬细胞瘤并骶骨转移可能性大，将18F-FDG PET/CT和131I-MIBG SPECT/CT结合，有助于准确的诊断和分期。将18F-FDG PET/CT和131I-MIBG SPECT/CT结合，不仅能鉴别嗜铬细胞瘤的良恶性，而且能提示恶性嗜铬细胞瘤的分化程度：摄取MIBG提示肿瘤高分化，恶性程度低；摄取FDG则提示肿瘤低分化，恶性程度高。两种显像剂摄取能力的差异，对于患者的治疗至关重要。
小结：
本例旨在学习嗜铬细胞瘤。恶性嗜铬细胞瘤能摄取18F-FDG，18F-FDG PET/CT有助于发现转移灶，对嗜铬细胞瘤的分期和疗效评估有重要意义。131I-MIBG显像对诊断异位嗜铬细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤有较高的灵敏度和特异性，更重要的是，131I-MIBG能用于嗜铬细胞瘤的治疗。
参考文献：
1. 张永学,黄钢.核医学.第2版.北京：人民卫生出版社,2012:225-231.
2. 匡安仁,李林.核医学.第2版.北京：人民卫生出版社,2017:95-97.
3. Anders Sundin. Adrenal molecular imaging.Front Horm Res.2016;45:70-9.
4. Tan TH, Hussein Z, Saad FF, Shuaib IL. DiagnosticPerformance of (68)Ga-DOTATATE PET/CT, (18)F-FDG PET/CT and (131)I-MIBGScintigraphy in Mapping Metastatic Pheochromocytoma and Paraganglioma. Nucl MedMol Imaging. 2015;49:143-51.
5. Jing H, Li F, Wang L, Wang Z, Li W, Huo L,Zhang J. Comparison of the 68Ga-DOTATATA PET/CT, FDG PET/CT, and MIBG SPECT/CTin the Evaluation of Suspected Primary Pheochromocytomas and Paragangliomas.ClinNucl Med. 2017;42:525-529.
